Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Лечебное питание при артериальной гипертензии 
 
Артериальной гипертензии  лекарственное лечение 
 
Лечебное питание при артериальной гипертензии 
 
  При сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии больные должны соблюдать диеты, рекомендуемые при диабете 1-го или 2-го типа, с внесением в них некоторых изменений по принципам питания, направленного на снижение артериального давления. 
 
  В питании при неосложненной артериальной гипертензии наибольшее и доказанное значение имеет следующее: снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления натрия и алкоголя, повышенное потребление калия. Отметим, что диета, направленная на снижение массы тела при ожирении, рекомендуется и при сахарном диабете 2-го типа, а ограничение потребления алкоголя рекомендуется при диабете и 1-го, и 2-го типов. Однако при артериальной гипертензии эти рекомендации приобретают еще большее значение. 
 
  * При ожирении и в зависимости от его типа и степени выраженности артериальная гипертензия встречается в 3-5 раза чаще, чем при нормальной массе тела. Артериальная гипертензия с сопутствующим ожирением, главным образом абдоминального типа, характеризуется ускоренным развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) в связи с частыми при ожирении нарушениями липидного обмена. 
 
При сочетании артериальной гипертензии с ожирением снижение веса на 1 кг может уменьшать систолическое и диастолическое артериальное давление, в среднем, соответственно, на 1,6 и 1,1 мм. рт. ст. Почти у 70% больных снижение массы тела способствует нормализации артериального давления и позволяет уменьшить дозы принимаемых лекарств или даже временно отказаться от них. 
 
Снижение массы тела при ожирении проводится по принципам, изложенным в тематических разделахдиабет и ожирение, ожирение понятие об ожирении, ожирения симптомы, лечебное питание при ожирении, диетотерапия ожирения и активность, диетотерапия ожирения и психотерапия, лечение ожирения лекарственное, лечение ожирения хирургическое информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru, но потребление соли ограничивается до 5 - 6 г в день. Установлено, что артериальное давление при диетотерапии ожирения более значительно снижается при одновременном ограничении натрия (поваренной соли) и алкоголя. Эффекта можно ожидать при похудении не менее чем на 4-5 кг. 
 
Ожирение само по себе не является причиной артериальной гипертензии. С одной стороны, у многих людей с ожирением наблюдается нормальное или даже пониженное артериальное давление (гипотензия), с другой, - больные с артериальной гипертензией могут иметь нормальную или даже пониженную массу тела. Кроме того, при сочетании артериальной гипертензии и ожирения снижение веса не во всех случаях сопровождается уменьшением артериального давления. Например, при санаторно-курортном лечении ожирения и артериальной гипертензии обнаружено, что у некоторых пациентов, снизивших массу тела, артериальное давление не изменилось и даже несколько повысилось. По-видимому, постоянный и напряженный контроль при соблюдении новых правил пищевого поведения и отрицательные эмоции (чувство голода, неудовольствие из-за отказа от лакомых продуктов и блюд) обуславливают стресс, который негативно воздействует на артериальное давление. Таким образом, усиление психоэмоциального напряжения иногда может быть более существенным фактором влияния на артериальное давление, нежели благоприятный эффект от оздоровительной регуляции массы тела. Поэтому в ряде случаев целесообразно постепенное, ступенчатое снижение энергоценности пищевых рационов, а не одномоментный «с понедельника») переход к диете, рекомендуемой при ожирении. 
 
* Ограничение потребления хлорида натрия - поваренной соли до 5 - 6 г в день, как главного источника натрия, является одним из основных принципов диетотерапии при артериальной гипертензии. Бедная натрием диета понижает артериальное давление за счет уменьшения в крови Жидкости и снижения чувствительности сосудов к суживающим их веществам, а также усиливает действие применяемых при артериальной гипертензии лекарств. У 35-60% больных только ограничение поваренной соли снижает систолическое и диастолическое артериальное давление в среднем соответственно на 4,5 и 2,2 мм рт. ст. При положительном эффекте ограничения поваренной соли в питании снижение артериального давления начинается, как правило, на 5 -7 день и достигает своего максимума через 2 - 3 недели. 
 
Уменьшение в питании натрия осуществляется за счет поваренной соли, добавляемой в пищу, и ограничения или исключения богатых солью продуктов (консервы, копчености, колбасы, сыры и др.). Для улучшения вкуса малосоленой пищи используют, при отсутствии противопоказаний, лук, чеснок и другие пряные овощи, пряности, томатный сок, лимонную кислоту, уксус, а также санасол, профилактическую и лечебно-профилактическую соли, включающие в свой состав калий и магний (см. тематический раздел диабетические сахарозаменители, подсластители, диетическиепродукты при диабете информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Новейшим продуктом является фитоминеральный солезаменитель «Соль жизни», который содержит только 50% хлорида натрия, обогащен солями калия, магния и растительными улучшителями вкуса. 
 
Избыток поваренной соли в питании считается важным фактором риска в развитии артериальной гипертензии, но реакция артериального давления на хлорид натрия неоднозначна. Выделяют «натрийчувствительных» и «натрийрезистентных» (нечувствительных) людей. Этим объясняется тот факт, что у многих людей взаимосвязь между уровнем потребления поваренной соли и артериальной гипертензией не обнаружена. Более того, даже среди больных с артериальной гипертензией зависимость артериального давления от хлорида натрия определяется при солевой нагрузке в 40 - 70% случаев. Именно у этих «натрийчувствительных» людей за счет ограничения поваренной соли в питании можно ожидать снижение повышенного артериального давления. С другой стороны, У некоторых больных с артериальной гипертензией имеет место так называемая парадоксальная солевая чувствительность: ограничение поваренной соли ведет у них к повышению артериального давления на 10% и более от исходных величин. 
 
У людей с генетически обусловленной «натрийчувствительностью» снижены способности организма по освобождению от избытка натрия путем его выделения почками, что может повышать артериальное давление. Кроме того, среди больных артериальной гипертензией гораздо чаще, чем среди здоровых, встречаются люди с повышенным солевым аппетитом, т. е. тягой к соленой пище, ощущением недосоленности пищи. Установлено также, что наиболее чувствительными (в плане снижения артериального давления) к ограничению потребления поваренной соли являются пожилые люди, а также пациенты с ожирением. У больных сахарным диабетом повышена сосудистая реакция на разнообразные сосудосуживающие вещества, в том числе натрий. Поэтому при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета ограничение потребления поваренной соли может давать оптимальный эффект. 
 
Для выявления в домашних условиях «натрийчувствительной» артериальной гипертензии надо резко уменьшить потребление натрия за счет всех продуктов (включая хлеб), при производстве которых добавляется поваренная соль (см. тематический раздел питание человека основы питанияинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru), а также отказаться от добавления соли в приготовленную пищу и ее подсаливания во время еды. При «натрийзависимой» артериальной гипертензии к 10 - 11 дню строгого соблюдения диеты систолическое и диастолическое артериальное давление обычно снижается соответственно на 10-20 и 5-10 мм. рт. ст. Соблюдение предлагаемого питания малоприятно, но от результатов такой пищевой диагностики в какой-то мере зависит решение вопроса о «натрийчувствительности» или «натрийрезистентности» человека и, следовательно, потреблении им поваренной соли. 
 
Следует отметить, что у больных артериальной гипертензией излишне строгое и длительное ограничение поваренной соли в питании нежелательно, так как при этом Возможны изменения водно-минерального обмена и возникновение «солевого голода», что, в свою очередь, может Стимулировать симпатическую нервную систему, снижая Положительное влияние разумного ограничения поваренной соли на артериальное давление. Кроме того, возможны симптомы дефицита натрия и хлоридов в организме (мышечная слабость, потеря вкусовых ощущений, угнетение аппетита и др.). 
 
  * Ограничение или исключение алкоголя – этанола (этилового спирта). Существует прямая зависимость между количеством потребляемого алкоголя, уровнем артериального давления и распространенностью артериальной гипертензии. Кроме того, алкоголь может ослаблять эффект снижающий артериальное давление лекарств. С другой стороны, установлено, что регулярный прием алкогольных напитков в умеренных дозах снижает риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (см. тематический раздел атеросклероз и ИБС, ишемическая болезнь сердца (ИБС), лечебное питание и атеросклероз, лечение атеросклероза и ИБС информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). 
 
Эксперты Всемирной организации здравоохранения в 2001 г. и российские кардиологи в 2004 г. предложили больным артериальной гипертензией снизить потребление алкоголя, по крайней мере, до 20 - 30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50 - 60 мл водки или 200 - 250 мл сухого вина, или 500 - 600 мл пива) и до 10 - 15 г этанола в день для женщин.   Внимание! Эти рекомендации не следует воспринимать как: 
 



1) Призыв к обязательному потреблению алкогольных напитков вообще и указанных количеств в частности, при артериальной гипертензии; 
 

2) Возможность объединения указанных максимальных количеств в одну «дозу» для обильной выпивки при воздержании от алкогольных напитков в течение 5-7 дней. Доказано, что такие действия при артериальной гипертензии могут провоцировать мозговые инсульты. 
 
  * При артериальной гипертензии необходимо умеренное повышение потребления калия,главным образом за счет фруктов, ягод, овощей и соков из них. Калий способствует выведению из организма натрия и воды. При досочном содержании калия в рационе допустимо периодическое  увеличение потребления поваренной соли до 7 – 8 г в день. Установлено, что калий способствует снижению повышенного артериального давления, причем этот эффект более выражен у лиц, которые потребляют большое количество поваренной соли. Однако при приеме некоторых снижающих артериальное давление лекарств не следует перегружать рацион калием, особенно за счет его препаратов. Этот вопрос рассмотрен в тематическом разделе артериальной гипертензии лечениеинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. 
 
* У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией с нормальной массой тела энергоценность пищевых рационов и количественное содержание в них белков, жиров и углеводов должна быть такими же, как при сахарном диабете без артериальной гипертензии. Диетические рекомендации касаются качественного состава указанных пищевых веществ и, в основном, направлены на профилактику атеросклероза и обусловленных им заболеваний. 
 
Даже при отсутствии данных о нарушениях липидного обмена не следует перегружать пищевой рацион продуктами, богатыми насыщенными жирными кислотами (жирное мясо и мясные изделия, кулинарные жиры, твердые маргарины и др.). Эти жирные кислоты желательно пропорционально замещать на мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты растительных масел и жиров рыб. Последние в какой-то мере обладают противоатеросклеротическим действием и образуют в организме сосудорасширяющие вещества, которые способствуют снижению повышенного артериального давления. Имеются рекомендации, согласно которым при артериальной гипертензии умеренно жирная или даже жирная морская рыба должна в количестве 100-150 г (по съедобной части рыбы) не менее двух раз в неделю включаться в пищевой рацион. 
 
При артериальной гипертензии принято рекомендовать повышенное (выше физиологических норм питания) потребление кальция и магния в целях мягкого воздействия на артериальное давление. Однако эксперты Всемирной организации здравоохранения пришли к заключению, что польза от повышенного потребления кальция и магния при артериальной гипертензии не доказана, и их количество в рационах должно быть «на уровне, необходимом для общего здоровья», т.е. норм здорового питания. Но потребление кальция безоговорочно рекомендуют увеличить женщинам в период после менопаузы (прекращения месячных) и всем пожилым людям для профилактики развития остеопороза - заболевания костей, способствующего их переломам (см. тематический раздел диабет и метаболический синдром на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). Указанные группы населения (при наличии сахарного диабета или без него) чаще всего страдают артериальной гипертензией. Такой подход сглаживает противоречия, возникшие в медицине по поводу содержания кальция в диетах при артериальной гипертензии. 
 
В пищевых рационах больных артериальной гипертензией должно быть достаточное (на уровне физиологических норм питания) содержание витаминов С, А, Е, группы В, а также биофлавоноидов («витамин» Р), в том числе за счет препаратов поливитаминов и витаминно-минеральных комплексов. Положительный эффект от повышенного потребления тех или иных витаминов при артериальной гипертензии не подтвержден доказательной медициной. Вместо нередко пропагандируемого в средствах массовой информации приема при артериальной гипертензии биологически активных добавок, содержащих высокие дозы витаминов С, Е, бета-каротина или других витаминов, полезнее употреблять больше свежих фруктов, ягод, овощей, цельнозерновых и других натуральных продуктов - источников указанных витаминов и многих других пищевых веществ. 
 
При артериальной гипертензии и отсутствии специальных показаний (застойная сердечная недостаточность, некоторые проявления диабетической нефропатии и др.) потребление свободной жидкости должно быть нормальным. Нежелательны газированные напитки, способствующие вздутию живота, и богатые натрием минеральные воды. Умеренное ограничение жидкости (до 1,2 л в день) целесообразно только при увеличении потребления натрия (поваренной соли) на фоне малого содержания в рационе источников калия. 
 
Крепкий чай и черный кофе противопоказаны отдельным больным, страдающим артериальной гипертензией, если эти напитки явно повышают артериальное давление, учащают сердцебиение, нарушают ритм сердца, вызывают бессонницу. Таким больным можно использовать декофеинизированный натуральный кофе, богатые калием кофейные напитки из цикория, ячменя, ржи. Однако злоупотреблять крепким кофе или чаем (более 2 - 3 чашек в день) при артериальной гипертензии не следует всем пациентам. 
 
Таким образом, для больных неосложненной артериальной гипертензией нет противопоказанных продуктов и блюд, а есть только ограничиваемые, что не может существенно ухудшать качество жизни больных сахарным диабетом, которые одновременно страдают артериальной гипертензией. 
 
  Артериальной гипертензии  лекарственное лечение 
 
  Для лечения артериальной гипертензии было предложено большое количество фармакологических препаратов, многие из которых уже не используются. Можно сказать, что артериальная гипертензия является своего рода рекордсменом по количеству предлагаемых для лечения лекарственных средств. Это связано, прежде всего, с различными вариантами самой артериальной гипертензии, а также Сочетанием ее с другими заболеваниями. Отсюда вытекает необходимость индивидуализации при подборе гипотензивных препаратов. Ежегодно фармацевтическая промышленность выпускает совершенно новые или уже известные, улучшенные препараты - более активные (что позволяет снизить их дозы), с большей продолжительностью действия в организме (что позволяет принимать их только 1 раз в сутки), а также с меньшим количеством побочных эффектов. 
 
Выбор для конкретного больного сахарным диабетом соответствующих гипотензивных препаратов и их доз, добавлением в ходе лечения иных лекарств или полная замена прежней лекарственной терапии новой - все это относится к задачам врача. Однако и больной должен иметь Представление о современном лекарственном лечении артериальной гипертензии. В частности, это нужно для того, чтобы исключить напрасные расходы на покупку (по советам знакомых, родственников, по устаревшим справочникам) малоэффективных или не рекомендуемых при сахарном диабете лекарств (дибазол, папаверин и др.). 
 
Представленными ниже сложными медицинскими названиями групп и отдельных гипотензивных препаратов не следует загромождать свою память. Однако взглянуть на представленные перечни полезно даже при получении рецепта от врача. Этот совет не исключает необходимость ознакомления с информацией в прилагаемой к лекарству инструкции по его применению, особенно в отношении противопоказаний и возможных нежелательных явлений. 
 
Например, некоторые гипотензивные препараты не применяются при выраженной диабетической нефропатии, а другие, наоборот, рекомендуются. Многие гипотензивные препараты нельзя принимать при беременности. Одни гипотензивные препараты эффективны при ишемической болезни сердца в сочетании со стенокардией, другие предпочтительны при сердечной недостаточности. Перечисленные и многие другие доводы «за» и «против» применительно к гипотензивным препаратам следует учитывать, поскольку и при сахарном диабете, и при артериальной гипертензии речь идет о хронических заболеваниях, требующих постоянное лекарственное лечение. Поэтому больному, прежде всего, придется смириться с мыслью: одного курса лечения, чтобы раз и навсегда решить проблему повышенного артериального давления, не существует. Лекарства придется принимать всю жизнь! Правда для большинства это означает лишь одну таблетку (пилюлю) современного гипотензивного препарата или комбинации из двух препаратов, принадлежащих к разным группам. 
 
  В настоящее время при артериальной гипертензии применяют следующие группы препаратов: 
 
1. диуретики; 
 
2. бета-адреноблокаторы; 
 
З. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ); 
 
4. блокаторы кальциевых каналов - антагонисты кальция; 
 
5. блокаторы рецепторов ангиотензина II; 
 
6. альфа-адреноблокаторы; 
 
7. гипотензивные препараты центрального действия; 
 
8. комбинированные из разных групп препараты. 
 
Разработаны принципы гипотензивного лечения независимо от группы используемого препарата. Начинают лечение с низких доз во избежание развития побочных эффектов. Комбинированное лечение, особенно если препараты разных групп применяют в низких дозах, позволяет повысить его эффективность при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов. Если гипотензивное действие препарата оказалось незначительным, или больной плохо переносит препарат, то его отменяют и используют препарат другой группы. ПО возможности препарат выбора должен не только снижать артериальное давление, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний. 
 
Ниже дана краткая характеристика главных групп гипотензивных лекарств с учетом их применения у больных сахарным диабетом. Гипотензивные средства, как и большинство других современных лекарств, имеют и международное наименование и фирменное (торговое). Некоторые препараты имеют 5 - 10 и даже больше фирменных названий. Нередки случаи, когда в аптеках вместо рекомендованного врачом гипотензивного лекарства предлагают аналогичный по действию препарат, но с другим названием. Поэтому мы сочли целесообразным указать, как международные, так и фирменные (в скобках) названия гипотензивных лекарств, разрешенных к применению в России. Фирменные препараты могут отличаться друг от друга дозами и длительностью гипотензивного действия. Препараты с более продолжительным (пролонгированным) действием иногда дополняются словом «ретард». Например, препарат нифедипин (из группы блокаторов кальциевых каналов) имеет 12 фирменных названий, среди которых коринфар и коринфар-ретард. Последний обладает пролонгированным действием и его принимают 1 раз в сутки. 
 
1. Диуретики (мочегонные препараты) относятся к одной из наиболее ценных групп гипотензивных средств. Они отличаются высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой или умеренной стоимости. Существует 4 подгруппы диуретиков: 
 
  * Тиазидные диуретики – гидрохлоротизид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), метuлxлортиазид (эндyрон), действие которых связано с повышенным выделением с мочой натрия. Эти препараты выводят из организма не только натрий, но и калий, а также магний. Повышенное потребление богатых калием и магнием продуктов (свежие и сухие фрукты и ягоды, овощи, вареный в кожуре картофель, овсяная и гречневые крупы и т.д.) предотвращает обеднение организма этими минеральными веществами. При приеме комбинированных тиазидных и калийсберегающих диуретиков (см. ниже) потери калия минимальны. 
 
До недавнего времени тиазидные диуретики для лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа применяли ограниченно в связи с их способностью снижать чувствительность клеток к инсулину, повышать уровень глюкозы, а также холестерина и триглицеридов в крови. Однако установлено, что эти побочные действия проявляются только при длительном приеме больших доз препаратов, а в малых дозах они незначительно влияют на углеводный и липидный обмены. 
 
При совместном применении тиазидных диуретиков с некоторыми глюкозоснижающими таблетированными препаратами действие последних ослабляется (см. тематический разделглюкозоснижающие препараты на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru), что может потребовать небольшого увеличения их доз. При приеме тиазидных диуретинов на фоне инсулинотерапии нельзя исключить небольшого возрастания потребности в инсулине. 
 
  * Петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фуросемидмилве), буметанид (бумекс), этакриновая кислота (эдекрин). Эти препараты редко используют при лечении артериальной гипертензии, но они рекомендуются больным со сниженной функцией почек взамен тиазидных диуретиков. 
 
Петлевые диуретики, в частности, фуросемид, показаны больным сахарным диабетоr.1 и артериальной гипертензией, осложненной отеками при хронической сердечной недостаточности, циррозах печени, диабетической нефропатии и т. д. Однако новый препарат этой подгруппы диуретинов – торасемид (диувер) не рекомендуется при сахарном диабете, особенно при его осложнении хронической почечной недостаточностью. При длительном приеме петлевых диуретиков может возникать дефицит в организме калия и натрия. Следует учитывать также, что при одновременном применении этих диуретинов с глюкозоснижающими средствами, включая инсулин, возможно снижение их эффективности. 
 
  * Калийсберегающие диуретики - триамтерен (дирениум), спиронолактон (верошпирон, альдактон) и амилорид (мидамор). Эти препараты относятся к слабым диуретикам и во многом утратили свою значимость при лечении артериальной гипертензии. Используются в основном в комбинации с другими диуретиками для предотвращения опасного для организма содержания калия в крови. Примером является триампур (апо-триазид) - комбинация триамтерена и гидрохлоротизида. Калийсберегающие диуретики не следует применять одновременно с гипотензивными препаратами из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже. 
 
*  Диуретики нового поколения – индапамид (арифон, арифон-ретард, веро-индапамид, ионик, индап), относится к тиазидоподобным диуретикам. Он является препаратом выбора у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, поскольку при его применении не изменяются  углеводный и липидный обмены. Индапамид можно принимать при диабетической нефропатии, исключая тяжелую почечную недостаточность. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при выраженной недостаточности печени. 
 
Препараты индапамида принимают 1 раз в сутки, предпочтительно утром. Прием пищи фактически не влияет на действие препарата. Отметим, что индапамид оказывает гипотензивное действие в дозах, которые не обладают резко выраженным мочегонным эффектом. При приеме препаратов индапамида в редких случаях возникает тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, которые быстро проходят при снижении дозы препарата. 
 
2. Бета-адреноблокаторы нашли широкое применение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, стенокардии при ИБС, нарушениях ритма сердца, а также хронической сердечной недостаточности. Эти препараты, как и диуретики, выделяются среди других групп гипотензивных средств относительно невысокой стоимостью. 
 
Длительное время бета-адреноблокаторы не рекомендовались в качестве гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом в связи с неблагоприятными воздействиями на углеводный и липидный обмен, а также другими побочными эффектами. Действительно первые поколения препаратов бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол, тимолол, пиндолол и др.) могли провоцировать у больных сахарным диабетом гипогликемию и маскировать ее характерные клинические проявления, что дезориентировало и больных и врачей. Особенно это опасно при высоком риске развития гипогликемии  у больных с диабетом 1-го типа; 
 
-   больных с диабетом 1-го типа; 
 
- больных с диабетом 2-го типа, получающих глюкозоснижающие таблетки из группы сульфонилмочевины (см тематический раздел глюкозоснижающие препараты информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru); 
 
- пожилых больных, больных с поражением почек и/или печени. 
 
У больных диабетом 2-го типа при длительном приеме этих бета-адреноблокаторов отмечалось повышение уровня глюкозы в крови вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину. Важно подчеркнуть, что все указанные нежелательные явления относятся к так называемым 
 
кардионеселективные (не избирательно действующим на сердце) бета-адреноблокаторам,которые не следует применять при сахарном диабете. 
 
В настоящее время кардионеселективным (не избирательно действующим на сердце) бета-адреноблокаторам, которые не следует применять при сахарном диабете. 
 
В настоящее время бета-адреноблокаторы, наряду с диуретиками, отнесены к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом, особенно при наличии у больных стенокардии. При этом речь идет только о кардиоселективных (избирательно действующих на сердце) бета-адреноблокаторах, к которым относятся следующие препараты: 
 
- атенолол (атенолол-никомед, атенолол-ратифарм, апо-атенолол, катенол, бетакард, хайпотен); 
 
- метопролол (метопролол-ратифарм, эгилок, эгилок-ретард, беталок, вазокардин, корвитол, метокард, эмзон); 
 
- бисопролол (конкор, конкор-кор, биогамма); 
 
- бетаксолол (бетак, локрен); 
 
- ацебутол (сектраль); 
 
- небиволол (небилет); 
 
- талинолол (корданум). 
 
Кардиоселективность бета-адреноблокаторов позволяет избежать при их приеме ряда побочных эффектов: спазма бронхов, развития гипогликемии у больных сахарным диабетом, нарушений липидного обмена, сексуальных расстройств и др. Среди указанных препаратов наибольшая кардиоселективность выражена у бисопролола, бетаксолола и небиволола. Однако и при приеме кардиоселективных бета-адреноблокаторов возможны побочные явления: брадикардия, когда частота пульса становится менее 50 ударов в 1 минуту, повышение уровня триглицеридов в крови, 
 
что особенно нежелательно при метаболическом синдроме (см. тематический раздел диабет и метаболический синдром информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru), приступ бронхиальной астмы у больных этим заболеванием и др. 
 
С одной стороны кардиоселективность бета-адреноблокаторов существенно уменьшается при приеме их в высоких дозах и, следовательно, возрастает риск побочных эффектов. С другой стороны, лечебное действие этих препаратов обычно зависит от дозы. Например, через 2-3 месяца лечения больных с артериальной гипертензией I - II степени бисопрололом (конкор) в суточной дозе 5 мг артериальное давление снижалось на 10-15%, а в дозе 20 мг – на 18-20%. Таким образом, больной и врач должны совместно установить такую дозу, которая при лечебном действии не приводила бы к побочным эффектам. Следует учитывать также, что перерыв в приеме бета-адреноблокаторов Может привести к «синдрому отмены» - обострению стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертоническому кризу, нарушению ритма сердца. Поэтому отменять прием этих препаратов следует, постепенно уменьшая дозы. 
 
Большинство кардиоселективных бета-адреноблокаторов дает достаточно длительный гипотензивный эффект, что позволяет контролировать артериальное давление при одно-, двукратном приеме в день. Важная особенность этих препаратов заключается в их способности снижать выраженность прироста артериального давления и частоты сердечных сокращений в Ответ на физическую нагрузку или нервно-эмоциональный стресс. Эта особенность имеет большое значение для больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (ИБС) со стенокардией. В большинстве случаев бета-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении для увеличения гипотензивного действия бета-адреноблокаторов их можно сочетать с препаратами других групп - диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (антагонисты кальция). Менее целесообразно их сочетание с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.  
 
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ингибиторы АПФ) подавляют активность фермента, который в ходе биохимических процессов способствует сжатию сосудов и накоплению в организме натрия и воды. Кроме того, ингибиторы АПФ стимулируют образование биологически активных веществ с сосудорасширяющими свойствами. Такое комбинированное действие оказывает мощный гипотензивный эффект при артериальной гипертензии. В последние годы обнаружено антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ, которое проявляется в замедлении роста атеросклеротических бляшек в артериях и ослаблении тромбообразующих свойств крови. 
 
Ниже представлен перечень ингибиторов АПФ, многие из которых имеют несколько фирменных названий: 
 
- каптоприл (каптоприл-эгис, капотен, ангиоприл, блокордил, рилкаптон). Принимают 2-3 раза в день; 
 
- эналаприл (эналаприл-АКОС, эналаприл-ФПО, энап, энам, эднит, энвас, вазотек, вазопрен, берлиприл, миоприл, ренитек). Прием 1–2 раза в день; 
 
- лизиноприл (лизиноприл Штадл, диротон, лизорил, листрил, даприл, синоприл, принивил).Принимают 1 раз в день; 
 
- фозиноприл (моноприл); беназеприл (лотензин); рамиприл (тритаце). Принимают 1–2 раза в день; 
 
- моэксиприл (моэкс); периндоприл (престариум); хинаприл (аккупро); трандолаприл (гоптен); спираприл (квадроприл), цилазаприл (инхибейс). Принимают 1 раз в день. 
 
Основные показания к применению ингибиторов АПФ: 
 
1) артериальная гипертензия; 
 
2) хроническая сердечная недостаточность; 
 
3) нарушение функций сердца после перенесенного инфаркта миокарда; 
 
4) некоторые заболевания почек (нефропатии). 
 
  Эффективность применения ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом не вызывает сомнения. Эти препараты повышают чувствительность клеток к инсулину и улучшают усвоение глюкозы, что может даже вызывать гипогликемию (чаще у пожилых людей) и требует снижения дозы глюкозоснижающих таблеток или инсулина. Кроме того, установлено положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен при сахарном диабете 2-го типа и артериальной гипертензии. 
 
  Особенно важно то, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование поражения почек и глаз при сахарном диабете и артериальной гипертензии, т. е. развитие диабетическойнефропатии и диабетической ретинопатии (см. тематические разделы диабетическая нейропатия, лечение диабетической нейропатии, диабетическое расстройство глаз, диабет и проблемы зрения, диабетическая катаракта, диабет и глаукома, диабетическая ретинопатия на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). В настоящее время ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета Поскольку ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у больных с почечной недостаточностью. 
 
Гипотензивные свойства ингибиторов АПФ сочетаются с их защитным действием на сердце и сосуды, что позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией. Это положение распространяется и на новый ингибитор АПФ – зофеноприл (зокардис), рекомендуемый при сочетании артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. 
 
Ингибиторы АПФ считаются безопасными препаратами, но при их приеме возможны побочные Эффекты, из которых наиболее характерным (у 5 - 10% больных) является возникновение в течение первого месяца лечения сухого кашля. Гораздо реже наблюдаются такие побочные эффекты, как головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, нарушение вкусовой  чувствительности, кожная сыпь. Как правило, побочные явления при приеме ингибиторов АПФ кратковременны, и легко переносятся как молодыми, так и пожилыми людьми. 
 
Для предупреждения артериальной гипотензии, особенно у пожилых людей и у лиц с нарушенной функцией почек, прием ингибиторов АПФ надо начинать с самых малых доз. Важнейшим противопоказанием к использованию ингибиторов АПФ является наличие или вероятность наступления беременности. Эти препараты противопоказаны, также при кормлении грудью, резко выраженных нарушениях функции почек или печени, индивидуальной повышенной  чувствительности к ингибиторам АПФ. 
 
Применение ингибиторов АПФ требует своих особенностей питания. Активность этих препаратов напрямую зависит от содержания натрия в организме. Чем меньше больной употребляет поваренной соли, тем меньшую дозу этих препаратов ему нужно для контроля артериального давления и тем более эффективно действуют препараты. Поэтому требуется соблюдение низко солевой диеты - не более 5 г поваренной соли в сутки. Ингибиторы АПФ способствуют накоплению калия в организме и нежелательному повышению в крови его уровня. Поэтому не рекомендуется дополнять диету калием, особенно его препаратами. Противопоказан и совместный прием ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками - мочегонными препаратами, характеристика которых дана выше. 
 
4. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) тормозят излишнее поступление кальция в клетки мышечного слоя стенки сосудов. Кальций отвечает за сокращение мышечных клеток. Блокируя его поступление, антагонисты кальция уменьшают степень сокращения мышечного слоя сосудов, препятствуя их сужению. Данные препараты выступают как бы «против» кальция, - отсюда их двойное название. При приеме антагонистов кальция происходит расширение сосудов, что способствует снижению артериального давления при артериальной гипертензии и уменьшает проявления стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС). 
 
Препараты антагонистов кальция подразделяют на три поколения. К первому поколению относятся таблетки нифедипина (коринфар, кордипин, фенамон), верапамила (изопитин, финоптин)и дилтиазема (диазем, дилкардия), которые характеризуются коротким действием и рядом побочных эффектов. Эти препараты не рекомендуются для продолжительного лечения при ишемической болезни сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Однако нифедипин первого поколения быстро (хотя и кратковременно) снижает повышенное артериальное давление уже через 10-15 минут после приема одной дозы внутрь или под язык.  Этот эффект позволяет использовать такой нифедипин для лечения гипертонических кризов. Новейший препарат нифедипина – адалат СЛ, имеющий уникальное сочетание быстрого и продолжительного действия, что обозначается как «рапид-ретард». Двойной эффект в одной таблетке позволяет быстро снизить проявления гипертонического криза и/или стенокардии с последующим круглосуточным действием. 
 
Антагонисты кальция второго поколения представлены лекарственными формами длительного (пролонгированного действия) нифедипина (нифедипин-ретард, осмо-адалат, коринфар-ретард, кордипин-ретард, никардия), верапамила (верапамил-ретард, изоптин СР 240), дилтиазема (дилтиазем-ретард, алдизем, кардил, кардизем), а также новыми препаратами – нимодипином (нимотоп), насолдипином и исрадипином (ломир). Эти препараты, принимаемые один раз в день, достаточно широко используются в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС). 
 
К антагонистам кальция третьего поколения относятся амлодипин (вероамлодипин, амлодил, кардилопин, аген, калчек, амловас, акридипин) и лацидипин (лаципил). В настоящее время из всех антагонистов кальция наиболее широко применяется амлодипин, обладающий продолжительным гипотензивным и противоишемическим (применяется при стенокардии) действием. Перспективна новая форма нифедипина пролонгированного действия – нифекарб XL, который не только снижает артериальное давление, но и восстанавливает его суточный ритм при артериальной гипертензии. 
 
Антагонисты кальция не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, не вызывают задержки натрия и воды в организме, их можно применять при нарушении функций почек или печени. Прием антагонистов кальция не изменяет эффективности глюкозоснижающих препаратов, включая инсулин. Таким образом, при хорошей гипотензивной активности антагонисты кальция являются нейтральными по отношению к обмену веществ. Это позволяет отнести антагонисты кальция к числу препаратов первого выбора при сахарном диабете, в частности, у пожилых людей и, особенно, при изолированной систолической артериальной гипертензии (повышенном систолическом артериальном давлении при нормальном диастолическом давлении). 
 
Антагонисты кальция противопоказаны при беременности и в период кормления грудью,некоторых нарушениях ритма сердца, в частности, брадикардии (пульс менее 50 ударов в минуту), а также при тяжелой сердечной недостаточности (кроме амлодипина). 
 
Побочные эффекты при приеме антагонистов кальция: головокружение, головные боли, покраснение кожных покровов, особенно лица и шеи, сердцебиение, отечность в области лодыжек, запор. Указанные явления встречаются нечасто, выражены обычно незначительно и зависят от дозы препарата. 
 
Антагонисты кальция можно сочетать с гипотензивными препаратами других групп (диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) и с другими лекарственными средствами. 
 
5. Блокаторы рецепторов ангнотензина. Фермент ангиотензин способствует повышению тонуса сосудов, в результате чего повышается артериальное давление. Воспринимают действие этого фермента специальные образования – рецепторы (от латинского слова «рецептио» - принятие, прием). Блокада рецепторов ангиотензина с помощью специальных препаратов ведет в конечном итоге к снижению артериального давления. 
 
Группа гипотензивных препаратов - блокаторов рецепторов ангиотензина включает: лозартан (лозап, козаар, презентан), валсартан (диован), кандесартан (атаканд), ирбесартан (апрорель), тельмизартан (микардис) и эпросартан (теветен). Все эти препараты характеризуются длительностью действия, что позволяет осуществлять контроль артериального давления при приеме их 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Существенный гипотензивный эффект препаратов проявляется в пределах 2 недель от начала лечения. 
 
Блокаторы рецепторов ангиотензина в большинстве случаев хорошо переносятся, а побочные эффекты (головокружение, головная боль, слабость и др.) носят легкий характер и проходят без отмены приема препарата. Эти препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, тяжелой почечной недостаточности, а также при индивидуальной непереносимости. 
 
Получены данные о высокой эффективности этих препаратов у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной диабетической нефропатией. Прием блокаторов рецепторов ангиотензина способен тормозить прогрессирование диабетической нефропатии в хроническую почечную недостаточность, а при возникновении последней - риск ее перехода в конечную стадию (см. тематический раздел диабетическая нефропатия, диабетическая нефропатия меню, диабетическая нефропатия лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Следует подчеркнуть, что данные препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, поэтому их прием не отражается на действии инсулина или глюкозоснижающих таблеток. 
 
У многих больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина можно сочетать с приемом других гипотензивных средств, особенно при артериальной гипертензии 2-3 степени. Наиболее рационально сочетать эти препараты с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов (антагонистами кальция). 
 
  6. Альфа-адреноблокаторы ограниченно применяют при артериальной гипертензии и сахарном диабете, хотя они не ухудшают обмен глюкозы и даже несколько улучшают при длительном применении липидный обмен. Это доксазозин, теразозин (принимают 1 раз в сутки) и празозин(принимают 2-3 раза в сутки). Лучшими свойствами из перечисленных препаратов обладаетдоксазозин (кардура, камерен, заксон). 
 
Альфа-адреноблокаторы уменьшают клинические проявления аденомы предстательной железы и частоту расстройств эрекции у мужчин. В настоящее время пришли к выводу, что случаи сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа с доброкачественным увеличением предстательной железы являются абсолютным показанием к применению альфа-адреноблокаторов. 
 
Альфа-адреноблокаторы могут существенно снижать артериальное давление, особенно при изменении положения, лежа на положение, стоя, а также вызывать учащение сердцебиений (тахикардию). При одновременном применении альфа-адреноблокаторов с такими гипотензивными препаратами как блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) или ингибиторы АПФ (характеристика этих препаратов дана выше) возникает риск развития выраженной артериальной гипотензии. Поэтому при применении альфа-адреноблокаторов следует регулярно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (по пульсу) в положении лежа и стоя. 
 
7. Препараты центрального действия воздействуют на структуры головного мозга,регулирующие артериальное давление. Из лекарств этой группы препаратом выбора при артериальной гипертензии и сахарном диабете 2-го типа считается моксонидин (цинт, физиотенз),так как его гипотензивный эффект сочетается с повышением чувствительности клеток к инсулину. 
 
Моксонидин можно применять с другими гипотензивными препаратами – диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ. Прием моксонидина противопоказан при беременности и кормлении грудью, выраженной печеночной и почечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности, а также при брадикардии, когда частота пульса в покое меньше 50 ударов в минуту. К побочным эффектам моксонидина (обычно слабовьrраженным) относится головокружение, головная боль, сонливость, слабость, сухость во рту, тошнота. 
 
Другим препаратом этой группы является рилменидин (альбарел), который также может быть использован при лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета. Препарат принимают 1 раз в день утром перед едой, при необходимости дозу увеличивают до 2 таблеток в день утром и вечером.Рилменидин практически лишен побочных эффектов, его можно использовать при почечной недостаточности, а также у пожилых и старых людей. С помощью этого препарата удается улучшить тканевую чувствительность к инсулину. Кроме того, он благоприятно действует на липидный обмен и свертывающие свойства крови, что имеет большое значение при атеросклерозе. В настоящее время рилменидин (альбарел) считается незаменимым препаратом при лечении больных с метаболическим синдромом (см. тематический раздел диабет и метаболический синдроминформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). 
 
8. Комбинированные препараты - это соединение в одной таблетке или капсуле лекарств из разных групп гипотензивных препаратов. Число комбинированных препаратов, рекомендуемых для лечения артериальной гипертензии, с каждым годом увеличивается. Это объясняется следующим причинами: 
 
-   сочетание разных гипотензивных препаратов взаимно усиливает их лечебный эффект; 
 
- комбинация гипотензивных препаратов позволяет сократить дозы каждого из них и, следовательно, уменьшить их побочное действие; 
 
- применение одного комбинированного препарата вместо двух и обычно один раз в сутки повышает гарантию его приема и приверженность больного к лечению. 
 
Это особенно важно для больных сахарным диабетом, которым нередко предписан прием нескольких лекарств в течение дня. 
 
Перечень из 18 комбинированных гипотензивных препаратов, допущенных к применению в России представлен в таблице ниже. Некоторые препараты имеют одинаковый состав, но разные фирменные названия. 
 
  Комбинированные гипотензивные препараты 
 

Название препарата

 

Состав препарата

Атогексал композитум

 

 

Тенорик

 

Тенонорм

 

 

Ирузид

 

 

Капозид

 

 

Фозид

 

 

Нолипрел

 

 

Нолипрел форте

 

 

Ко-Ренитек

 

 

Энап Н

 

 

Энзикс

 

 

Аккузид

 

 

Ко-Диован

 

 

Гизаар

 

 

Лозап Плюс

 

Тарка

 

 

Логимакс

 

 

Теночек

 

Атенолол (селективный бета-адреноблокатор), 50 мг и хлорталидон (тиазидный диуретик), 12,5 мг

 

См. состав атогексала композитума

 

Атенолол (селективный бета-адреноблокатор), 50 мг и хлорталидон (тиазидный диуретик), 25 мг

 

Лозиноприл (ингибитор АПФ*), 20 мг и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик) 12,5 мг

 

Каптоприл (ингибитор АПФ), 50 мг и гидрохлоритиазид (тиазидный диуретик), 12,5 мг

 

Фозиноприл (ингибитор АПФ), 20 мг и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), 12,5 мг

 

Периндоприл (ингибитор АПФ), 2 мг и индапамид (тиазидоподобный диуретик), 0,625 мг

 

Периндоприл (ингибитор АПФ), 4 мг и индапамид (тиазидоподобный диуретик), 1,25 мг

 

Эналаприл (ингибитор АПФ), 20 мг и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), 12,5 мг

 

Эналаприл (ингибитор АПФ), 10 мг и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), 25 мг

 

Эналаприл (ингибитор АПФ), 10 мг и индапамид (тиазидоподобный диуретик), 2,5 мг

 

Хинаприл (ингибитор АПФ), 20 мг и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), 25 мг

 

Валсартан (блокатор рецепторов ангиотензина), 80 мг и гидрохлоротиазид (диуретик), 12,5 мг

 

Лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина), 50 мг и гидрохлоротиазид (диуретик), 12,5 мг

 

См. состав гизаара

 

Трандолаприл (ингибитор АПФ), 2 мг и верапамил (блокатор кальциевых каналов), 180 мг

 

Метапролол (селективный бета-адреноблокатор). 50 мг и фелодипин (блокатор кальциевых каналов), 5 мг

 

Атенолол (селективный бета-адреноблокатор), 50 мг и амлодипин (блокатор кальциевых каналов), 5 мг

 

  Примечание.   * Ингибитор АПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента 
 
В состав пятнадцати из перечисленных препаратов входят тиазидные или тиазмоподобные диуретики, что подчеркивает их значение в лечении артериальной гипертензии. Представленные комбинированные препараты противопоказаны при беременности и кормлении грудью, выраженных нарушениях функции почек или печени. 
 
Многие комбинированные препараты (ирузид, капозид, фозид, тенорик, тарка, лозап плюс, ко-ренитек) могут изменять у больных сахарным диабетом выносливость к глюкозе, что требует контроля ее уровня в крови и, при необходимости, коррекции доз инсулина или глюкозоснижающих таблеток. 
 
При приеме некоторых комбинированных препаратов важен учет потребления калия и натрия. Так, при приеме атогексал композитума или тенорика желательно увеличить содержание в рационе богатых калием продуктов. Напротив, при приеме лозап плюс потребление пищевых источников калия не следует увеличивать, а препараты калия принимать нельзя. При приеме комбинированных препаратов, содержащих ингибиторы АПФ, необходимо строго ограничивать в диете поваренную соль. 
 
Специалисты Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук рекомендуют проводить лекарственное лечение больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с последовательным (ступенчатым) применением гипотензивных препаратов по следующей схеме: 
 
1. Диуретик, или бета-адреноблокатор, или блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция), или ингибитор АПФ. 
 
2. При недостаточной эффективности первой ступени лечения добавить второй препарат иной группы, увеличить дозу первого препарата или заменить его другим. 
 
3. При недостаточной эффективности второй ступени лечения добавить третий препарат иной группы, или заменить второй препарат. 
 
4. При недостаточной эффективности третьей ступени лечения дополнительно обследовать больного, в том числе в больничных условиях, или добавить четвертый препарат другой группы. 
 
По мнению Американской диабетической ассоциации (2007) лекарственное лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом должно сразу же и в последующем включать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. Так при лечении двумя отдельно принимаемыми гипотензивными лекарствами к наиболее эффективным сочетаниям относятся: ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина) плюс диуретик или ингибитор АПФ плюс блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция). У пожилых больных повышенное артериальное давление следует снижать постепенно, чтобы избежать осложнений, включая инфаркт миокарда или мозговой инсульт. 
 
  В заключении вновь подчеркнем: сахарный диабет и артериальная гипертензия - это взаимосвязанные заболевания. Каждое из них является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а в сочетании друг с другом они предрасполагают к тяжелым проявлениям диабетической нефропатии, к ишемической болезни сердца, поражениям сосудов головного мозга и периферических сосудов. 
 
Выполнение рекомендаций по лечению артериальной гипертензии способно существенно снизить частоту осложнений и смертности у больных сахарным диабетом. 
 
Установлено, что контроль уровня артериального давления у больных сахарным диабетом 2-го типа имеет большее значение для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в частности инфаркта миокарда, чем контроль показателей липидного обмена. Таким образом, больным сахарным диабетом необходимо регулярно измерять артериальное давление, а при его повышении добиваться с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов лечения рекомендуемых при сахарном диабете целевых уровней артериального давления.    
 
     

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий