Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Поджелудочная железа - главная пищеварительная железа организма. В ней вырабатывается панкреатический сок (от греческого слова «панкреас» - поджелудочная железа), в который входят ферменты липаза (расщепляет жиры), протеазы - трипсин и др. (расщепляют белки), амилаза (расщепляет крахмал) и др. Панкреатический сок поступает в двенадцатиперстную, а затем в тонкую кишку, где и происходит основное переваривание пищи с помощью указанных ферментов. Выделение панкреатического сока в полости кишок относят к внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Вместе с тем в поджелудочной железе имеются особые ткани - так называемые островки Лангерганса, в клетках которых вырабатываются гормоны (инсулин, глюкагон и др.), поступающие непосредственно в кровь. Эта функция поджелудочной железы называется внутрисекреторной (эндокринной).

  Хронический панкреатит - это преимущественно воспалительное хроническое заболевание поджелудочной Железы с постепенным разрушением ее активной железистой ткани и замещением соединительной и жировой тканью. В результате нарушается образование пищеварительных ферментов, а также инсулина и других гормонов.

  Выраженная внешне секреторная недостаточность приводит к ухудшению переваривания пищи, а внутрисекреторная недостаточность - к нарушению выносливости, устойчивости (толерантности) к углеводам, а затем - к сахарному диабету. Этот специфический тип сахарного диабета иногда называют симптоматическим диабетом, имея в виду, что он возникает как симптом хронического панкреатита. Однако хронический панкреатит может возникать и у людей уже больных сахарным диабетом 1-го или 2-го типа.

  Обратите внимание! Главными причинами возникновения хронического панкреатита являются интоксикация этиловым спиртом при злоупотреблении алкогольными напитками и заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Алкогольные панкреатиты выявляются у 30-50% больных (в основном у мужчин), а связанные с заболеваниями желчевыводящей системы - у 25-40% (в основном у женщин). Меньшее значение среди причин развития хронического панкреатита имеют различные нарушения в области двенадцатиперстной кишки, а также тяжелая белковая недостаточность.

  Клиническая картина заболевания в большинстве случаев складывается из трех основных синдромов (комплекса симптомов) - болей в животе, нарушения процесса пищеварения и сахарного диабета.

  *  Начальный период хронического панкреатита (до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий - временного ослабления проявлений болезни. В это время преобладают боли в животе разной локализации и интенсивности. Стадия внешнесекреторной недостаточности развивается, как правило, после 10 лет течения болезни. В этот период боли уступают свое место симптомам, обусловленным нарушением пищеварения (отрыжка, тошнота, потеря аппетита, повышение газообразования со вздутием живота, поносы) и возможному развитию расстройств питания организма.

  * Расстройства углеводного обмена сначала характеризуются гипогликемическими состояниями, развивающимся от выброса инсулина в связи с раздражением бета-клеток поджелудочной железы. Однако по мере гибели этих клеток нарушается выносливость (толерантность) к глюкозе, при которой ее уровень в крови натощак нормален, а после приема пищи, содержащей углеводы, возникает более высокая и более продолжительная, чем в норме, гипергликемия.

* Следующим этапом является развитие сахарного диабета. Нарушение выносливости к глюкозе и сахарный диабет выявляются у 35 - 40% больных с длительно текущим хроническим панкреатитом, причем собственно сахарный диабет - у 15 - 20% больных.

  Особенности сахарного диабета при хроническом панкреатите:

-  склонность к падению уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемических состояний;

- редкое развитие кетоацидоза;

- реже, чем при сахарном диабете 1-го и 2-го типов возникают микроангиопатии и макроангиопатии, то есть поражения мелких и крупных кровеносных сосудов;

- глюкозоснижающие таблетированные препараты эффективны лишь в начале развития панкреатического диабета, в последующем их применение практически бесполезно;

-  потребность в инсулине обычно невысокая.

  ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

  Итогом хронического панкреатита является прогрессирующее разрушение активной ткани поджелудочной железы с развитием необратимой внешнесекреторной и эндокринной недостаточности. Образно говоря, хронический панкреатит – это лестница ведущая вниз. Однако скорость передвижения по ней во многом зависит от правильного лечения и образа жизни самого больного. В основу лечения хронического панкреатита положены следующие принципы.

  Соблюдение диеты, обеспечивающей щажение поджелудочной железы.

Коррекция внешнесекретной недостаточности поджелудочной железы путем заместительного приема ферментных препаратов.

Коррекция эндокринной недостаточности поджелудочной железы, приведшей к сахарному диабету.

Лекарственное воздействие на боли и симптомы расстройства пищеварения.

  Диетотерапия – обязательная и подчас ведущая часть комплексного лечения хронического панкреатита. Длительные наблюдения за больными хроническим панкреатитом показали, что при строгом соблюдении диеты с воздержанием от алкоголя и приеме ферментных препаратов уменьшается частота обострений и замедляется прогрессирование болезни, в том числе и развитие сахарного диабета.

  ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

  1.  Нормальная энергоценность пищевого рациона из расчета примерно 35 ккал на 1 кг Нормальной массы тела больного. Например, 2400 - 2500 ккал в сутки для мужчины, весом 70 кг. У истощенных больных потребность в энергии Может быть повышена, главным образом за счет белков и углеводов.

2.  Повышенное содержание в рационе белков: 1,4 - 1,5 г на 1 кг Нормальной массы тела, в среднем 100 - 110 г. Не менее 60% должны составлять белки животного происхождения за счет включения в рацион нежирного творога, нежирных видов мяса и рыбы, яичных белков. Более высокое потребление белка допустимо лишь в диетах повышенной энергоценности, направленных на ликвидацию расстройств питания организма при истощении.

3.   Умеренное потребление жиров до 0,9-1г жира на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 60 – 70 г в день, из них 20% растительные. Максимальное ограничение тугоплавких жиров (мясные, кулинарные).  Жиры в натуральном виде (сливочное, рафинированные растительные масла) дают под «прикрытием пищи», т.е. вводят в блюда. Массивная жировая нагрузка ухудшает течение и провоцирует обострение болезни. Поэтому жиры относительно равномерно распределяют в течение дня по приемам пищи. Увеличение потребление жиров при необходимости повышения энергоценности диеты или по иным причинам возможно при одновременном приеме препаратов, содержащих высокие дозы липазы (см. таблицу ниже). Однако для некоторых больных экономически целесообразней уменьшить потребление жиров, чем покупать новые дорогостоящие ферментные препараты.

4.   Физиологически нормальное потребление углеводов, от 300 до 400 г в день (в среднем 350 г) с ограничением сахара и содержащих его продуктов. При выявленном нарушении выносливости (толерантности) к углеводам следует относительно равномерно распределять источники углеводов (хлеб, крупы, макаронные изделия, картофель) по приемам пищи, чтобы избежать перегрузки внешнесекреторной и эндокринной функций поджелудочной железы.

Вопрос о потреблении углеводов при сочетании хронического панкреатита с сахарным диабетом рассмотрен после изложения всех рекомендаций по питанию и ферментотерапии при хроническом панкреатите.

5.  Химическое щажение органов пищеварения путем исключения экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов (бульоны, соусы, мясо и рыба без отваривания), капустного отвара, тугоплавких жиров, жареных и копченых изделий, эфирных масел (лук, чеснок и другие пряные овощи), пряностей, горчицы, кетчупа, майонеза.

6. Механическое щажение органов пищеварения, то есть использование блюд в измельченном виде, протертом виде. Однако при отсутствии обострений, общем хорошем самочувствии целесообразна пища без механического щажения. Неоправданно длительное применение механически щадящей пищи (в том числе из-за страха возникновения болей и других симптомов) может угнетать аппетит вести к недоеданию, способствовать запорам.

7. Частые (5-6 раз в день) и регулярные приемы пищи небольшими порциями. При болях желателен 6-7-разовый прием теплой пищи равными порциями. Даже при хорошем самочувствии надо остерегаться обильных приемов пищи, например, в гостях, а также резкого изменения привычного режима питания.

8. Исключение из питания трудноперевариваемых или способствующих газообразованию и вздутию кишечника продуктов (бобовые, грибы, репа, редис, газированные напитки, нередко - цельное молоко и белокочанная капуста), крепкого кофе, вкрутую сваренных яиц, свежего хлеба, сдобы, кремовых изделий, шоколада, холодных напит, ков, мороженого; ограничение до 8 г поваренной соли за счет соленых продуктов. Следует избегать употребления непривычных, новых продуктов, реакцию на которые трудно предугадать. С другой стороны, при устойчиво хорошем самочувствии пациент может съесть или выпить что-либо из перечисленных продуктов и напитков, если в прошлом они не вызывали у него ухудшения течения панкреатита.

9. Абсолютный отказ от всех алкогольных напитков для больных хроническим панкреатитом, возникшим от злоупотребления алкоголем. В остальных случаях также желательно полностью отказаться от алкоголя или хотя бы свести его потребление до минимума и без обычно использующихся острых закусок, провоцирующих обострение хронического панкреатита.

  Ниже представлена характеристика продуктов и блюд, рекомендуемых при хроническом панкреатите со слабыми, но постоянно выраженными симптомами болезни.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда при хроническом панкреатите:

  - хлеб и мучнистые изделия. Рекомендуют: пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сорта, слегка подсушенный или вчерашний. Не сладкое сухое печенье. Исключают: ржаной и свежий хлеб, изделия из слоеного и сдобного теста;

- супы. Рекомендуют: вегетарианские с картофелем, морковью и другими овощами, (кроме белокочанной капусты), с крупами (манной, овсяной, с рисом и др.), вермишелью. На порцию добавляют 5 г сливочного масла или 10г 10%-ной сметаны. Исключают: супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; борщ, щи, холодные супы (окрошка, свекольник);

- мясо и птица. Рекомендуют: нежирных сортов говядину, телятину, крольчатину, курятину, индюшатину. Мясо освобождают от фасций, сухожилий, жира; птицу - от кожи. Употребляют мясо в отварном виде, протертое и рубленое (тефтели, пюре, бефстроганов и др.). Нежирных цыплят, крольчатину, телятину - куском, в отварном виде. Исключают: жирные сорта, жареное и тушеное мясо, утку, гуся. Нельзя копчености, колбасы, консервы;

- рыба. Рекомендуют: нежирную - в отварном виде, куском и рубленую, заливную (после отваривания). Исключают: жирные виды, жареную, копченую, соленую рыбу, консервы;

- молочные продукты. Рекомендуют: преимущественно пониженной жирности. Свежий некислый творог 9%-ной жирности и нежирный в натуральном виде, паровые и запеченные пудинги. Цельное молоко - при переносимости. Кисломолочные напитки (некислый). Сметана как добавление в блюда. Сыр нежирный и неострый. Исключают: молочные продукты повышенной жирности;

- яйца. Рекомендуют: белковые омлеты из 2 яиц, желтки - ограниченно (до 1/2 в день) в блюда; при переносимости - 1 яйцо всмятку. Исключают: яйца, сваренные вкрутую, жаренные;

- крупы. Рекомендуют: полувязкие каши из овсяной, гречневой, манной крупы, риса, всаренные на воде или пополам с молоком. Крупяные суфле, пудинги с творогом, запеканки. При переносимости – рассыпчатые каши. Отварные макаронные изделия. Исключают: бобовые;

- овощи. Рекомендуют: блюда из отварных картофеля, моркови, цветной капусты, свеклы, кабачков, тыквы. Зеленый горошек - при переносимости. Исключают: белокочанную капусту, баклажаны, редьку, репу, редис, лук, чеснок, щавель, шпинат, перец сладкий;

- закуски. Рекомендуют: нежирная ветчина, неострый сыр, отварной язык, салаты из вареных овощей, при переносимости - из сырых;

- плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуют: спелые мягкие, некислые фрукты и ягоды' протертые сырые; запеченные яблоки; компоты из свежих и сухих фруктов, желе, муссы с подсластителями или полусладкие - на сахаре. При переносимости - указанные фрукты и ягоды непротертые. Исключают: кондитерские изделия, особенно с кремом, шоколад, мороженое.

- соусы и пряности. Рекомендуют: молочные; фруктово-ягодные полусладкие подливки; на некрепком овощном отваре. Муку не пассируют. Исключают: соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, томатный; пряности;

- напитки. Рекомендуют:· чай, при переносимости с лимоном, полусладкий с молоком, некрепкий кофе с молоком. Отвар шиповника, фруктово-ягодные соки, разбавленные водой, - по переносимости. Исключают: черный кофе, какао, газированные и холодные напитки, виноградный сок;

- жиры. Рекомендуют: сливочное масло (30 г в день), рафинированные растительные масла (10-15 г) - как добавку из блюда. Исключают: другие жиры;

- грибы употреблять не рекомендуется.

  ** Примерное меню диеты при хроническом панкреатите:

1-й  завтрак: винегрет, мясо отварное, каша овсяная на молоке, чай.

2-й завтрак: омлет белковый паровой, отвар шиповника.

Обед: салат, суп из нашинкованных овощей, отварная курица без кожи с картофелем отварным, компот из сухофруктов.

Полдник: творог, чай с молоком.

Ужин: рыба отварная, пюре морковное, чай с молоком.

На ночь: некислые кисломолочные напитки.

  При хорошем самочувствии больного диету расширяют с соблюдением принципа постепенности, включая ранее ограничиваемые продукты и блюда и увеличивая их объем.

При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелкошинкованные овощи (морковь, капусту, зеленый салат и др.). Их употребляют в начале еды 2 - 4 раза в день по 100-150 г. При ухудшении самочувствия временно переходят на «протертый» вариант рассмотренной диеты, то есть на питание, механически щадящее желудочно-кишечный тракт.

Выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается нарушением переваривания пищи, поносами с большим количеством жира в кале и вздутием живота. Возникает потеря массы тела вследствие уменьшения всасывания из кишечника основных пищевых веществ и ограничения потребления пищи в связи с ухудшением аппетита и опасением возникновения болей после еды. Развивается недостаточная обеспеченность организма витаминами, особенно, жирорастворимыми (А, D, Е, К), железом, кальцием и другими минеральными веществами, что, в свою очередь, ведет к железодефицитной анемии и способствует развитию остеопороза (см.тематический раздел остеопороз профилактика и диабет информационного портала ожизненноважном diabetunet.ru). Отсюда вытекает необходимость приема препаратов витаминов и минеральных веществ. Особенно важным является применение перед едой или во время нее ферментных препаратов, под «прикрытием» которых улучшается усвоение пищи. При правильно подобранных дозах ферментов у большинства больных прекращаются боли в животе, поносы, вздутие живота, выделение с калом жира, нормализуется масса тела.  Характеристика ферментных препаратов представлена в таблице ниже.

  Характеристика ферментных препаратов

 

 

 

Препарат

 

Состав препарата

 

Липаза, ЕД*

Протеазы, ЕД

Амилаза, ЕД

 

Прочие вещества

 

Дигестал

 

Фестал

Фестал – Н

Энзистал

 

Панзинорм форте

 

Панзин

 

Кадистал

Панзинорм форте - Н

Мезим форте

Мезим форте 10 000

Пангрол

Панкреофлат

Панкурмен

Панцитрат – 10 000

Панцитрат – 25 000

Креон - 8000

Креон – 25 000

Панкреон

Пензитал

Ликреаза

Панкреатин ICN

Солизим

 

 

6000

 

6000

6000

6000

 

6000

 

3500

 

6000

20 000

3500

10 000

10 000

6500

875

10 000

25 000

8000

25 000

10 000

6000

1200

4300

20 000

 

300

 

300

300

300

 

2000

 

250

 

300

900

250

500

500

400

63

500

1250

1000

1000

550

300

660

200

-

 

5000

 

4500

4500

4500

 

7500

 

4200

 

4000

12 000

4200

9000

9000

5500

1050

9000

22 500

9000

18 000

8000

4500

1400

3500

-

 

Желчные кислоты, гемицеллюлаза **

 

Желчные кислоты

-

Желчные кислоты, гемицеллюлаза

 

Желчные кислоты, гемицеллюлаза

 

Желчные кислоты, гемицеллюлаза

 

Желчь, гемицеллюлаза

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

 

Панкреатин

Ферестал

Вобэнзим

Ипентал

Меркэнзим

 

Панкреатин  ***  250 мг

Панкреатин 200 мг, желчь, гемицеллюлаза

Панкреатин 100 мг, растительные протеазы 105 мг

Панкреатин 190 мг, желчные кислоты

Панкреатин 400 мг, желчные кислоты

  Примечание. *ЕД – единицы активности ферментов;   ** гемицеллюлаза–фермент, расщепляющий

Гемицеллюлозу (полуклетчатку) пищевых волокон;   *** панкреатин – препарат поджелудочной железы убойного скота, содержит преимущественно протеазы и амилазу.

  Ферментные препараты при хроническом панкреатите с внешнесекретной недостаточностью применяются пожизненно. Дозу их могут уменьшаться при ограничении в рационах источников белка и особенно жира, а также при приемах пищи малыми порциями 5-7 раз в день.  Расширение диеты – эпизодическое или длительное – требует увеличения доз ферментов. Таким образом, ферментные препараты позволяют регулировать характер питания, а последнее определяет дозы используемых препаратов.

При выборе ферментных препаратов учитывают следующее:

- При хроническом панкреатите, который не связан с заболеваниями желчевыводящей системы, не рекомендуются препараты, в состав которых входят компоненты желчи.

- При слабо выраженных проявлениях хронического панкреатита можно использовать менее активные, но более дешевые препараты - панкреатин, панкурмен, мезимфорте, фестал Н, солизим, ликреаза.

- При выраженных проявлениях хронического панкреатита препаратами первого выбора являютсякреон, панцитрат, панкреон, мезuм форте 10000 и панзинорм форте Н, которые устойчивы к действию желудочного сока.

  Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%). По назначению врача лечение хронического панкреатита дополняется лекарствами, направленными на снижение секреции желудочного сока (ранитидин, фамотидин, омепразол, маалокс и др.) и/или уменьшение болей – баралгин, мебеверин (дюспаталин), октреатид и др.

Кроме перечисленных в таблице выше, созданы другие комбинированные ферментные препараты на основе панкреатина, препарата поджелудочной железы убойного скота, содержащего преимущественно протеазы и амилазу:

* Панкреатuн 250 МГ.

* Ферестал (содержит панкреатина 200 мг).

* Вобэнзим (содержит панкреатина 100 мг и растительные протеазы).

* Ипентал (содержит панкреатина 190 мг и желчные кислоты).

* Меркэнзим (содержит панкреатина 400 мг и желчные кислоты).

При длительно текущем хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью нередко нарушается состав микробной флоры в кишечнике, что может ухудшать состояние больного.

Для лечения возникшего кишечного дисбиоза (дисбактериоза) применяют пробиотики и пребиотики(см. тематический раздел пробиотики и пребиотики информационного портала о жизненноважномdiabetunet.ru), особенно линекс, бифиформ и хилак-форте.

В питание больных сахарным диабетом 1-го или 2-го типа в сочетании с хроническим панкреатитом вносятся изменения с учетом представленных выше диетических рекомендаций. При этом по содержанию в рационе основных пищевых веществ питание практически не изменяется, но ухудшается его разнообразие и вкусовые качества в связи с ограничением или исключением ряда продуктов и блюд. При сахарном диабете 2-го типа в сочетании с хроническим панкреатитом необходим более ранний переход на инсулинотерапию.

При сахарном диабете, возникшем как осложнение хронического панкреатита, следует резко ограничить потребление сахара и содержащих его продуктов. Допустимо использование в напитках и блюдах пищевых добавок (подсластителей) вместо сахара. На фоне инсулинотерапии общее количество потребляемых углеводов можно не сокращаться, но важно их распределение по приемам пищи. В связи с нередкими случаями спонтанной гипогликемии при хроническом панкреатите больные должны иметь при себе продукты, которые быстро ликвидируют возможные гипогликемические состояния (см. тематический раздел гипогликемия и диабет информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru).

Для нормализации содержания глюкозы в крови обычно используют дробные дозы простого инсулина, суточная потребность в котором составляет чаще всего от 20 до 40 Ед. Разумеется, дозы вводимого инсулина зависят от количества потребляемых углеводов, выражаемых в «хлебных единицах», уровне гликемии и физической активности. Перспективно применение 1 раз в сутки нового инсулина гларгина(лантус), который действует без резких подъемов и падений уровня глюкозы в крови.  

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий