Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Значение лечебного питания для больных сахарным диабетом и диабетической нефропатией не вызывает сомнения. Однако с помощью одной диетотерапии приостановить прогрессирование уже возникшего поражения почек на стадии протеинурии и, особенно, на стадии хронической почечной недостаточности практически невозможно. Требуется применение лекарственных препаратов, действующих на течение диабетической нефропатии в нескольких направлениях.

Прежде всего, должны быть использованы лекарственные средства, способствующие нормализации уровня глюкозы в крови и величин артериального давления. Это объясняется тем, что плохо контролируемая гликемия (постоянная или эпизодическая, но частая гипергликемия) и артериальная гипертензия являются главными факторами развития поражения почек.

Интенсивная инсулинотерапия (см. тематические разделы инсулинотерапия информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru), обеспечивающая близкое к норме содержание глюкозы в крови в течение суток, в 2 раза снижает риск развития диабетической нефропатии, затормаживает ее сверхбыстрое («злокачественное») течение и может значительно отсрочить наступление хронической почечной недостаточности. Известно, что при плохой компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом с пересаженной почкой вновь развивалась диабетическая нефропатия примерно через 5 лет.


Таким образом, речь идет о максимально возможной компенсации сахарного диабета, контроль за которой лучше всего осуществлять путем определения в крови гликированного гемоглобина


HbA1c. В качестве критерия компенсации углеводного обмена принят уровень HbA1c , менее 7,0 -7,5%, хотя достичь таких результатов не всегда легко, особенно при сахарном диабете 1-го типа.


Какие же гипогликемические средства можно применять у больных сахарным диабетом 2-го типа при развитии диабетической нефропатии? Четко обозначилась тенденция к переводу этих больных на инсулинотерапию для достижения целевого уровня контроля гликемии, то есть уровня глюкозы в крови. Необходимость такого подхода особенно очевидна для больных с нарушением функции почек. Следует учитывать, что большинство препаратов из группы сульфонилмочевины (см. тематический раздел глюкозоснижающие препараты информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru), накапливаясь в организме в условиях сниженной фильтрационной способности почек, могут стать причиной эпизодов гипогликемии, весьма опасной для лиц старшей возрастной группы.

По данным Эндокринологического научного центра Российской Академии медицинских наук (2006) исключение составляют гликвидон, гликлазид и глимепитид. К ним примыкают репаглинид (новонорм) и натеглинид (старликс) из группы гликинидов (см. тематический разделглюкозоснижающие препараты информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Эти препараты наиболее безопасны в отношении накопления в организме и токсичности для почек.


Если у больных диабетом 2-го типа удается достичь удовлетворительной компенсации углеводного обмена при лечении указанными выше препаратами, то можно продолжить их прием. В случае неудовлетворительной компенсации рекомендуется комбинированное лечение с препаратами инсулина пролонгированного (длительного) действия или полный перевод на инсулинотерапию.

Метформин нельзя применять у лиц с уровнем креатинина в крови более 115 мкмоль/ л, так как весьма высок риск развития лактоацидоза (см. тематический раздел глюкозоснижающие препаратыинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Метформин также должен быть отменен перед хирургическими вмешательствами и перед проведением исследований рентгеноконтрастными средствами. Прием акарбозы (глюкобай) имеет ограниченный эффект (см. тематический разделглюкозоснижающие препараты информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru).

Глитазоны (см. тематический раздел глюкозоснижающие препараты информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru), которые не накапливаются в организме, теоретически можно применять у больных сахарным диабетом с поражением почек, однако пока отсутствуют данные по длительной оценке их эффективности и безопасности у этих больных.

На стадии микроальбуминурии и протеинурии компенсация углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа может проводиться за счет глюкозоснижающих таблеток и/или инсулинотерапии. Однако при выраженном нарушении функции почек, на стадии возникшей хронической почечной недостаточности, методы лекарственного лечения существенно изменяются. Больным сахарным диабетом 2-го типа при хронической почечной недостаточности противопоказаны почти все глюкозоснижающие таблетки. Временное исключение из этого правила относится к гликвидону (глюренорму), характеристика которого дана в тематическом разделе глюкозоснижающие препаратыинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Но и этот препарат можно применять только при уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/ л и скорости фильтрации мочи через почки выше 30 мл/мин. Далее больной диабетом 2-го типа обязательно переводится на инсулинотерапию. Существует мнение, что перевод на инсулинотерапию должен осуществляться еще на стадии протеинурии, а не хронической почечной недостаточности.

У больных сахарным диабетом 1-го типа на начальных стадиях нефропатии может снижаться чувствительность мышечной ткани к. инсулину, развивается инсулинорезистентность клеток. Потребность в инсулине в связи с этим увеличивается. Однако по мере ухудшения функции почек в них нарушается обмен инсулина, и потребность в инсулине неуклонно падает. При прогрессировании хронической почечной недостаточности скорость уменьшения потребности в инсулине может измеряться несколькими единицами в день. Таким образом, хроническая почечная недостаточность является фактором риска гипогликемии, если дозы вводимого инсулина соответствующим образом не снижаются или потребление углеводов не увеличивается. Все это создает новую ситуацию для больных диабетом 1-го и 2-го типов, получающих инсулинотерапию, так как требует дополнительного контроля уровня глюкозы в крови.

Согласно результатам новейших исследований, основными факторами риска развития микроальбуминурии и ее прогрессирования до стадии. протеинурии у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов являются:


- неудовлетворительная компенсация углеводного обмена;


- артериальная гипертензия;


- гиперлипидемия - нарушение липидного обмена.


При прогрессировании диабетической нефропатии до стадии хронической почечной недостаточности связь с качеством контроля уровня гликемии сглаживается или даже утрачивается, и на первый план в качестве факторов риска выступают:


артериальная гипертензия;


- гиперлипидемия;


- анемия.

* Артериальная гипертензия может быть как причиной поражения почек с развитием гипертонической нефропатии, так и следствием поражения почек при диабетической нефропатии. Возможны и сочетания указанных нефропатий, если у больного сахарным диабетом была первичная артериальная гипертензия (см. тематический раздел артериальная гипертензия и диабет, артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Если последней больной не страдал, то выявление артериальной гипертензии при диабетической нефропатии имеет свои особенности. Нередко при наличии микроальбуминурии как 1-й стадии диабетической нефропатии артериальную гипертензию удается обнаружить только при неоднократном измерении артериального давления в течение суток. С другой стороны, при сахарном диабете 1-го типа повышение артериального давления в ночные часы при нормальных величинах в дневное время считается ранним и достоверным признаком диабетической нефропатии. Отметим также, что в отличие от больных сахарным диабетом 1-го типа, у больных сахарным диабетом 2-го типа артериальное давление очень часто бывает повышено еще дo развития диабетической нефропатии. У 40 - 50% больных диабетом 2-го типа артериальная гипертензия имеет место даже при нормоальбуминурии, тогда как в подобной ситуации у больных диабетом 1-го типа частота выявления артериальной гипертензии сопоставима с таковой у людей, которые нe страдают сахарным диабетом.

Это важно! Снижение артериального давления существенно замедляет прогрессирование поражения почек при сахарном диабете. Поэтому артериальное давление при начальных явлениях диабетической нефропатии не должно превышать 130/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г /сутки 125/75 мм рт. ст. Активную гипотензивную терапию надо начинать как можно раньше и даже при минимальном повышении, артериального давления.   При диабетической нефропатии выбор лекарственных препаратов отличается от такого при сахарном диабете и артериальной гипертензии без поражения почек, изложенного в тематических разделахартериальная гипертензия и диабет, артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru.


При диабетической нефропатии гипотензивными лекарствами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – лозиноприл, периндоприл, моэксиприл и другие, характеристика которых, а также их торговые названия даны в тематическом разделе артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru

Ингибиторы АПФ назначают в обычных и даже повышенных дозах на стадии микроальбуминурии и протеинурии. Но при хронической почечной недостаточности дозы ингибиторов АПФ должны быть меньше обычных доз, как и при любой стадии диабетической нефропатии у пожилых людей, страдающих распространенным атеросклерозом. Кроме того, при хронической почечной недостаточности желательны препараты, длительность действия которых в организме не превышает 10-12 ч, (т.е. их принимают 2-3 раза в день), в отличие от рекомендуемых при артериальной гипертензии без нефропатии длительно действующих ингибиторов АПФ. При приеме ингибиторов АПФ обязательна диета со значительным ограничением поваренной соли - не более 5 г в день. Во избежание возможного и опасного увеличения уровня калия в крови нельзя перегружать пищевой рацион очень богатыми калием продуктами, включая заменители поваренной соли, и тем более принимать препараты калия.

Наряду с ингибиторами АПФ используют гипотензивные препараты из группы блокаторов рецепторовангиотензина – ирбесантан, лозартан, эпросартан и другие, перечень и характеристика которых даны в тематических разделах артериальная гипертензия и диабет, артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. При хронической почечной недостаточности и ингибиторы АПФ, и блокаторы ангиотензина снижают как системное (общее) артериальное давление, так и повышенное давление в самих почках (внутриклубочковое). При сочетании приема препаратов этих двух групп гипотензивный эффект обычно усиливается при сокращении дозы каждого препарата. Американская диабетическая ассоциация рекомендует блокаторы ангиотензина в качестве препаратов первого выбора при лечении больных сахарным диабетом 2-го типа с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.


Допустимо, хотя и менее эффективно, сочетание ингибиторов АПФ с препаратами из группы блокаторов кальциевых каналов. Противопоказано применение при диабетической нефропатии, особенно на стадиях протеинурии и хронической почечной недостаточности, лекарств других групп, указанных в тематическом разделе артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. В частности, это положение распространяется на мочегонные препараты - диуретики (кроме фуросемида).


Значение ингибиторов АПФ выходит за рамки лечения только артериальной гипертензии. Принципиально важно то, что препараты этой группы лекарств оказывают положительное влияние на почечный кровоток и функции самих почек при диабетической нефропатии. Это влияние получило название «нефропротективного» - защищающего почки. Поэтому ингибиторы АПФ назначают и при нормальном уровне артериального давления, так как их специфическое  воздействие на почки является независимым от их гипотензивного эффекта. Скорость прогрессирования диабетической нефропатии резко снижается при использовании ингибиторов АПФ. Заметное улучшение прогноза для жизни больных сахарным диабетом с поражением почек связывают с постоянным применением, начиная с 1990 г., ингибиторов АПФ.

Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям ингибиторы АПФ должны назначаться в обязательном порядке при любой стадии диабетической нефропатии - при выявлении микроальбуминурии, протеинурии или хронической почечной недостаточности.


По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наукназначение ингибиторов АПФ больным сахарным диабетом:


- на стадии микроальбуминурии даже при нормальном артериальном давлении позволяет предупредить появление протеинурии в 55% случаев;


- на стадии протеинурии предупреждает развитие хронической почечной недостаточности в 50% случаев;


- на стадии хронической почечной недостаточности позволяет продлить на 5 - 6 лет период до применения гемодиализа аппаратом «искусственная почка».

В последние годы установлено, что блокаторы рецепторов ангиотенизина, упомянутые выше как гипотензивные лекарства, обладают сходными с ингибиторами АПФ свойствами в отношении функции почек. В частности, эти лекарства уменьшают степень микроальбуминурии и протеинурии при диабетической нефропатии. Обнаружено также, что совместное применение указанных групп, независимо от их влияния на артериальное давление, оказывает на функции пораженных почек больший положительный эффект, чем отдельный прием или ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина.


* К факторам, способствующим прогрессированию диабетической нефропатии, относят нарушения липидного обмена. Среди лекарственных средств, которые нормализуют  липидный обмен липидный обмен и в какой-то мере улучшают функции почек, выделяют препараты из группы статинов, перечень и характеристика которых дана в тематическом разделе лечение атеросклерозаи ИБС информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Статины наиболее эффективны у больных диабетом 2-го типа при повышении уровня в крови общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в сочетании с 1-й стадией диабетической  нефропатией - микроальбуминурией, хотя могут быть использованы и на последующих стадиях нефропатии. Повышенное содержание в крови триглицеридов статины снижают весьма умеренно, но эффективные по воздействию на триглицериды препараты из группы фибратов при диабетической нефропатии противопоказаны.


* Особо выделим вопрос о лечении почечной анемии, которая развивается еще на стадии протеинурии у 50% больных с диабетической нефропатией. В соответствии с рекомендациями воз показателем наличия анемии является снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных хронической почечной недостаточностью: менее 115 г/л у женщин и менее 125 г/л у мужчин в возрасте до 70 лет, а также менее 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет. С учетом этих критериев установлено, что при диабетической нефропатии с хронической почечной недостаточностью анемия развивается раньше и выявляется почти в 2 раза чаще, чем у больных с сопоставимыми заболеваниями почек, не страдающих сахарным диабетом.

В основе почечной анемии лежит снижение образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения, образования эритроцитов и гемоглобина.Почечная анемия нередко сопровождается и дефицитом железа в организме из-за уменьшения его потребления в связи с диетическими ограничениями и ухудшением всасывания в кишечнике, что характерно для хронической почечной недостаточности.

Анемия утяжеляет состояние больных диабетической нефропатией. Она вызывает снижение физической и умственной работоспособности, выносливость к физическим нагрузкам, ослабляет сексуальную функцию, усугубляет нарушение аппетита и сна. Особенно важно, что анемия является достоверным фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии, в частности, сердечной недостаточности. Кроме того, сама анемия ухудшает функцию почек и ускоряет необходимость лечения хронической почечной недостаточности гемодиализом (cм. ниже).


Для лечения почечной анемии используют препараты эритропоэтина: зарубежные - рекормон, эпрекс, эпомакс и др., а также российского производства – эпокрин и эритростим, которые при достаточной эффективности дешевле зарубежных. Препараты вводят подкожно 1 раз в неделю при контроле артериального давления (ежедневно), гемоглобина и других показателей состояния крови. Для подкожного введения препарата рекормон создан шприц-ручка «Реко-Пен», удобный при самостоятельном и практически безболезненном введении этого препарата с индивидуальным и точным дозированием.


Следует учитывать, что препараты эритропоэтина имеют побочные эффекты: они могут повышать артериальное давление и свертываемость крови, увеличивать уровень калия и фосфора в крови. Лечение считается успешным при достижении уровня гемоглобина в крови от 110 до 130 г/л.

При сочетании почечной анемии с железодефицитной анемией лечение препаратами эритропоэтина дополняют приемом препаратов железа, выбор которых осуществляет врач. Однако препараты эритропоэтина повышают потребность костного мозга в железе. Такой расход железа, ведущий к истощению его запасов, практически невозможно перекрыть приемом препаратов железа внутрь и, тем более, за счет пищевых продуктов. Внутривенный способ введения препаратов железа (венофер, феррум-лек и др.) Способен в короткие сроки пополнить его запасы.

В последние годы в аптеках появилось много физико-химических соединений, которые объединяются под общим названием энтеросорбенты. Эти препараты поглощают, желудочно-кишечном тракте вредные для организма вещества. При хронической почечной недостаточности энтеросорбенты способны уменьшать интоксикацию организма, связывая некоторую часть накопившихся в нем шлаков. В основе ряда широко применяемых энтеросорбентов лежат натуральные или искусственные компоненты пищевых волокон (см. тематический раздел питание человека основы питанияинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru) – целлюлоза, пектин, лигнин. Конкретныйэнтеросорбент должен рекомендовать больным с хронической почечной недостаточностью врач. Общее правило при приеме энтеросорбентов: препарат необходимо принимать за 1,5 - 2 часа до приема пищи и медикаментов.

Следует подчеркнуть, что при диабетической нефропатии, как и при вызванных иными причинами нарушениях функции почек, не рекомендуется прием многих лекарственных средств. Поэтому больной диабетической нефропатией перед приемом любого лекарства должен узнать у врача (или прочесть в прилагаемой к лекарству инструкции) о возможных противопоказаниях к применению данного препарата при заболеваниях почек, особенно при почечной недостаточности.

Диабетической нефропатии лечение гемодиализом

Развившаяся вследствие диабетической нефропатии терминальная (конечная) стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) стоит на первом месте среди причин смерти больных сахарным диабетом 1-го типа и на втором месте после сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности требует назначения внепочечного очищения организма от накопившихся в нем «шлаков» - продуктов обмена веществ.Заместительную почечную терапию осуществляют, главным образом, с помощью гемодиализа, а также путем трансплантации (пересадки) почки, взятой у людей, которые не страдали заболеваниями почек.

Гемодиализ (от греческих слов «кровь» и «отделение») этот метод лечения хронической почечной недостаточности, основанный на прохождении через полупроницаемую мембрану аппарата азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Программный гемодиализ осуществляют аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующего раствора. Гемодиализ обычно проводят 3 раза в неделю (не ежедневно) под регулярным наблюдением медицинского персонала; этот метод доступен для больных, которые не способны к самообслуживанию. Одним из недостатков гемодиализа является то, что больной постоянно нуждается в посещении медицинского учреждения, где имеется аппарат «искусственная почка».
В 2001 г. на базе Федерального диабетологического центра Минздрава России было создано отделение гемодиализа для больных сахарным диабетом. В последние годы количество медицинских учреждений в России, имеющих аппараты «искусственная почка» неуклонно возрастает, но обеспеченность ими больных еще недостаточна.

Показания к началу лечения гемодиализом при хронической почечной недостаточности у больных  сахарным диабетом:


· снижение скорости клубочковой фильтрации мочи менее 15-20 мл/мин;


· повышение уровня креатинина в сыворотке крови более 600 мкмоль/ л;


· выраженное накопление жидкости в организме с риском развития отека легких;


· тяжелая интоксикация, обусловленная уремией;


· резкое истощение с нарастанием белково-энергетической недостаточности.

Следует подчеркнуть целесообразность раннего начала гемодиализа до развития указанных выше тяжелых проявлений терминальной хронической почечной недостаточности. При таком подходе увеличивается продолжительность и качество жизни больных.


При гемодиализе у больных сахарным диабетом необходим эффективный контроль гликемии. Однако поддержание нормального уровня гликемии весьма сложно, так как в течение суток содержание глюкозы в крови может колебаться от 15-20 мкмоль/л и более (гипергликемия) перед диализом до 4 мкмоль/л и менее (гипогликемия) во время и после диализа. Установлено, что для таких больных умеренная гипергликемия менее опасна, чем гипогликемия, которая способна вызвать спазм сосудов и повышение артериального давления, тромбозы коронарных сосудов сердца, сосудов мозга и/или сетчатки глаз (с возможным инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и/или потерей зрения), а также серьезные нарушения психического состояния. Развитие гипогликемии связано с нарушением привычного режима питания в день гемодиализа, но особенно - с потерей глюкозы (до 100 г) во время диализной процедуры.


Эндокринологическим научным центром Российской академии медицинских наук разработаны методы контроля гликемии и коррекции гипергликемии и гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих гемодиализ.

Наиболее точным методом оценки состояния компенсации углеводного обмена при сахарном диабете за прошедшие 3 месяца является уровень гликированного гемоглобина в крови (Hb A1c), то есть процент гемоглобина, связавшегося с глюкозой за 120 дней жизни эритроцита. Однако у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, уровень Hb A1с может быть по многим причинам ложно завышен или ложно занижен, причем последнее, как правило, происходит чаще. Это объясняется тем, что срок жизни эритроцитов при хронической почечной недостаточности сокращается до 50 - 70 дней. Соответственно гемоглобин за меньший срока жизни эритроцитов связывается с глюкозой в меньшем проценте. Только очень высокие значения Hb A1с (более 8,5%) всегда свидетельствуют о плохой компенсации углеводного обмена и требуют пересмотра дозы и режима глюкозоснижающей терапии.

Таким образом, у больных сахарным диабетом, лечащихся гемодиализом, более точная информация о состоянии компенсации углеводного обмена может быть получена при непосредственном определении уровня глюкозы в крови в течение суток. Для этого больной должен иметь средства самоконтроля - глюкометр, тест-полоски для определения гликемии (см. тематический разделсамоконтроль сахарного диабета на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). Измерения гликемии следует проводить до, во время и после гемодиализа, затем - в соответствии с приемами пищи (до и через 2 ч после еды), перед сном, при необходимости (риск ночных гипогликемий) - в 3 ч ночи. Эти рекомендации научно обоснованы. Однако рекомендуемые 10-11 измерений уровня гликемии далеко не всегда выполнимы, особенно больными, отягощенными терминальной стадией хронической почечной недостаточности с уремической интоксикацией.

Целевые уровни глюкозы в крови составляют 8-12 мкмоль/л в начале проведения гемодиализа, при наличии выраженных сердечно-сосудистых осложнений, у одиноких пожилых больных. Такая гипергликемия, как правило, не сопровождается выраженной жаждой и не приводит к накоплению жидкости в организме в междиализные дни. В дальнейшем в случае хорошей восприимчивости больных к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций целевой уровень глюкозы в крови может быть приближен к оптимальному - 6 - 9 мкмоль/ л.

Целевой уровень Hb A1с на гемодиализе составляет 7% для молодых людей без выраженных сердечно-сосудистых осложнений и 7,5 - 8% для больных с тяжелым поражением сосудов сердца и сетчатки глаз. Динамику уровня Hb A1с можно оценивать 1 раз в 4 - 6 недель, то есть чаще, чем у больных, не лечащихся гемодиализом.


При терминальной стадии хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, лечащихся инсулином, потребность в нем может либо повышаться, либо снижаться. Потребность в инсулине повышается из-за усиления инсулинрезистентности тканей на фоне хронической интоксикации, а также нарушений липидного обмена, анемии, воспалительных осложнений. В этих условиях ткани становятся менее чувствительными, более устойчивыми (резистентными) к действию прежних доз инсулина. Уменьшение потребности в инсулине сопряжено с угнетением почечных ферментов, участвующих в распаде инсулина, с ухудшением питания больного, в том  числе уменьшением потребления углеводов (потеря аппетита, частая рвота и др.), а также  с потерей глюкозы с диализирующим раствором во время сеансов гемодиализа. Однако при устранении уремической интоксикации в результате гемодиализа и улучшении питания больного за счет правильной его организации потребность в инсулине может вновь повыситься.

По мнению специалистов Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук больные сахарным диабетом, получающие лечение гемодиализом и имеющие сопутствующие тяжелые сосудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, диабетическая ретинопатия, синдром диабетической стопы), должны быть переведены на интенсивную схему инсулинотерапии человеческими генно-инженерными инсулинами. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии представлены в таблице ниже.

Режимы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом, получающих гемодиализ (М.В. Шестакова и соавт., 2004)

Схема

Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед сном

 

№ 1
№ 2
№ 3

№ 4

 

КИ  и  ПИ
КИ
КИ  + гларгин (лантус)
КИ

 

КИ
КИ
КИ

КИ

 

КИ
КИ
КИ

КИ

 

ПИ
ПИ
Не вводят

Гларгин (лантус)

Примечание.   КИ – инсулин короткого действия (актрапид НМ, хумулин Р, инсуман рапид) или аналоги инсулина ультракороткого действия (хумалог, новорапид). ПИ – инсулин средней продолжительности действия (монотард НМ, протафан, хумулин Н, инсуман базал). Гларгин(лантус) – генно-инженерный инсулин человека суточного действия без пиков (резких подъемов) концентрации в крови в течение суток.



Больным, у которых  между сеансами гемодиализа развивается гипогликемия, рекомендуется в день диализа вводить инсулин по указанной в таблице выше схеме № 2, то есть без инъекции утром инсулина средней продолжительности действия. На следующий день больным можно вводить инсулин по схеме № 1 под контролем гликемии. При трудноконтролируемой гипергликемии возможно дополнительное введение после диализа 1/5 суточной дозы инсулина.

Новый генно-инженерный аналог инсулина человека гларгин (лантус), имеет преимущества перед другими инсулинами продленным действия у больных сахарным диабетом, которые лечатся гемодиализом. Гларгин (лантус) рекомендуется вводить 1 раз в сутки перед сном или перед завтраком. Дозы препарата устанавливают индивидуально. Имеются данные, что при сахарном диабете 1-го типа и гемодиализе эффективные дозы гларгина (лантуса) составляют от 24 до 36 Ед. Инъекции инсулина короткого действия про водят перед каждой едой (схемы № 3 и № 4 в таблице выше).

В случаях развития проявлений кетоацидоза (см. тематические разделы диабетический кетоацидоз причины, диабетический кетоацидоз лечение на информационном портале о жизненноважномdiabetunet.ru) рекомендуется дробное введение инсулина короткого действия с контролем гликемии каждые 30 мин. Количество вводимого внутримышечно или подкожно инсулина не должно превышать 4-6 Ед. Введение жидкости не показано, за исключением случаев резкого снижения артериального давления.

Легкая гипогликемия (без потери, сознания и не требующая посторонней помощи) ликвидируется приемом легкоусвояемых углеводов (см. тематический раздел гипогликемия и диабетинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru). Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая посторонней помощи) требует внутривенного введения 40% раствора глюкозы (20 - 100 мл) или подкожного (внутримышечного) введения 1 мл глюкагона (см. тематический раздел гипогликемия и диабет информационного портала о жизненноважномdiabetunet.ru).


Целевой уровень артериального давления у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией должен составлять от 120/80 до 140-150/90 мм рт. ст. Угрозу для жизни больного на гемодиализе составляют низкие и высокие уровни систолического («верхнего») артериального давления (соответственно ниже 110 или выше 180 мм рт. ст.). Если за счет гемодиализа при строгом соблюдении диеты не удается достичь оптимального уровня артериального давления, добавляют лекарства, в первую очередь - ингибитор АПФ, как при диабетической нефропатии в период до гемодиализа.

Почечная анемия при сахарном диабете развивается в додиализный период хронической почечной недостаточности и лечение ее при гемодиализе проводят теми же препаратами, но более интенсивно. Наряду с препаратами эритропоэтина используют введение препаратов железа. Лечение анемии считается успешным при достижении уровня гемоглобина в крови 110 г/л и выше. При низком уровне гемоглобина в крови (80 г/л и ниже) прогноз при гемодиализе резко ухудшается.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, лечащихся гемодиализом. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений заключается в лекарственном и диетическом воздействии на факторы риска развития осложнений: гипергликемию, нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, анемию, курение и т. д.

Лечение гемодиализом показано не только при отсутствии результатов иных методов терапии хронической почечной недостаточности, но и тогда, когда больные, вследствие нарастания симптомов уремии, нетрудоспособны и даже не могут выполнять домашнюю работу. Многие нефрологи рекомендуют раньше начинать диализную терапию. Однако регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных для хронической почечной недостаточности. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда пищевых веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией.Последняя зависит от частоты и продолжительности процедур, особенностей диализирующих растворов, характера и степени изменений обмена веществ и иных факторов. Следовательно, питание при гемодиализе – понятие динамическое, требующее индивидуально подобранной диеты.

Основные принципы питания при регулярном гемодиализе

* Потребление белка должно быть увеличено до 1,0, до 1,2 г белка на 1 кг нормальной массы тела. Это обусловлено потерями белка и аминокислот при гемодиализе, остаточной протеинурией, ухудшением переваривания белка в кишечнике и повышением его распада в организме. Таким образом, в рационе больного должно содержаться от 70 до 85 г белка (не менее 60 - 70% животного происхождения).

Источником полноценного белка должно быть нежирное мясо, умеренно жирная и жирная рыба (120-150 г в день брутто, т. е. до кулинарной обработки) после отваривания в виде различных блюд, яйца (2 - 3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки, кисломолочные напитки (100-150 г), сметана (100 г), творог (20-40 г). Указанные величины имеют ориентировочный характер. Избыточное потребление белка ведет к увеличению азотистых шлаков и фосфора в крови, нарастанию уремии. Поэтому часть белковых продуктов можно восполнить препаратами незаменимых аминокислот, как в изложенных выше диетах при хронической почечной недостаточности без гемодиализа.

* Для обеспечения усвоения белка и предупреждения его расхода на энергетические нужды потребление энергии должно составлять от 35 до 40 ккал на 1 кг нормальной массы тела, в среднем 2500-2600 ккал в день. При преимущественно постельном режиме потребление энергии снижается до 30 ккал/кг нормальной массы тела.

* Количество углеводов и жиров в диете может соответствовать физиологическим нормам питания для данного больного (см. тематический раздел питание человека основы питания на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru) для обеспечения нужной энергоценности рациона. При потреблении углеводной пищи учитывают дозы вводимого инсулина и уровень глюкозы в крови до и после приема пищи. Ограничивают продукты с очень высоким гликемическим индексом  (см. тематический раздел гликемический индекс на информационном портале о жизненноважномdiabetunet.ru).   Однако при плохом аппетите и самочувствии больного допустимо увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное поступление энергии. Такой же подход необходим при признаках гипогликемии. Не следует перегружать рацион жирами, богатыми насыщенными жирными кислотами и холестерином, учитывая частые нарушения липидного обмена. С другой стороны, желательно включение в рацион источников полиненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел и жиров рыб.

* Важнейшее значение имеет количество натрия (поваренной соли) и жидкости в диете, которое зависит от уровня артериального давления и степени задержки воды в организме. При регулярном гемодиализе количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается, а в промежутках между сеансами гемодиализа имеет место задержка натрия в организме. В этих условиях повышенное потребление натрия усиливает жажду и потребление жидкости, что способствует развитию отеков и артериальной гипертензии. В связи с повышенной солевой чувствительностью артериальное давление при артериальной гипертензии возрастает даже при незначительном увеличении соли в рационе. Поэтому содержание натрия в диете ограничивают 2 г в сутки, что соответствует 4–5 г поваренной соли. Пищу готовят без соли; при отсутствии высокого артериального давления и отеков допустимы 2-3 г соли для подсаливания пищи. Однако, если нет бессолевого хлеба, то при потреблении 200 г обычного хлеба поваренную соль не используют во время еды.

Суточное потребление жидкости определяют из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500-800 мл на внепочечные потери воды. При лихорадке, в жаркую погоду, при рвоте, поносах объем принимаемой жидкости может быть увеличен до 1 л/сутки. Необходимо ежедневное определение выделенное за предыдущие сутки мочи и взвешивание больного. Нарастание массы тела между сеансами гемодиализа не должно превышать 1,5 – 2 кг.


* Нормы потребления калия, кальция и фосфора во многом определяются данными лабораторных исследований и клиническими показателями. Не рекомендуется перегружать рацион калием, а при сокращении выделенной мочи и повышении его уровня в крови следует исключить из диеты богатые калием продукты (многие фрукты, овощи, ягоды), что усложняет питание. Гемодиализ не нормализует полностью содержание фосфора в крови, что требует ограничения фосфора в рационе до 1000-1200 мг и увеличения потребления кальция, как минимум, до 1000 мг. Практическое осуществление указанных рекомендаций затруднено. Поэтому предлагается ориентировать рацион на 600-800 мг кальция, но с дополнительным приемом его препаратов.

  * При регулярном гемодиализе для возмещения потерь витаминов рекомендуется дополнять диету препаратами поливитаминов (С, Е, группа В) в физиологических дозах от 1 до 2 драже в день. Дополнительный прием витамина А и бета-каротина нежелателен.  Поскольку ни гемодиализ, ни применяемая при нем диета не ликвидируют нарушения обмена витамина D и D-гиповитаминоз, необходим прием специальных препаратов этого витамина, как при тяжелой хронической почечной недостаточности.


* К продуктам и блюдам, потребление которых не рекомендуется при диализной терапии, относятся мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы, жирное мясо животных и птиц, колбасы, копчености, закусочные консервы, бобовые (кроме белка сои), плавленые и твердые сыры, соленые и богатые щавелевой кислотой овощи, очень богатые калием плоды, шоколад, а также заменители поваренной соли в связи с высоким содержанием в них калия. Разумеется, при снижении уровня калия в крови ограничения, связанные с его потреблением, снимаются, хотя нередко только временно.


* Для улучшения вкусовых качеств пищи, особенно солевой, необходима разнообразная кулинарная обработка, включая тушение и обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса, использование соусов (томатный, сметанный, из кислых плодов и др.), хрена, горчицы  дополнение основных источников энергии (жиров и углеводов) можно использовать алкогольные напитки, если нет противопоказаний. Следует учитывать и положительное влияние алкогольных напитков на отсутствие аппетита у больных. Обычно рекомендуется сухое или полусухое виноградное вино, херес или вермут. Допустимы и крепкие спиртные напитки, в частности при необходимости ограничения объема потребляемой жидкости. Потребление любых алкогольных напитков в пересчете на чистый этиловый спирт не должно превышать 20 г/сутки (140 ккал) для женщин и 40 г/сутки (280 ккал) для мужчин.

Следует подчеркнуть, что пищевой рацион планируется при гемодиализе индивидуально с учетом рекомендаций врача (эндокринолога, диетолога или нефролога) на основе данных о состоянии больного и лабораторных исследований. Диета может отличаться в дни диализа от дней без него. Если в дни проведения диализа у больного пропадает аппетит, то надо обеспечить увеличение потребления пищи в дни без процедур. Целесообразен частый прием пищи (5-7 раз в день) малыми порциями.

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий