Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Лечебное питание при диабетической нефропатии

* На первой стадии диабетической нефропатии - стадии микроальбуминурии больной должен придерживаться обычной для него диеты с небольшими ограничениями, которые для функции почек имеют скорее профилактический, чем лечебный характер.

  В пищевом рационе содержание белка не должно превышать 0,8 - 1 г на 1 кг нормальной массы тела, что составляет в среднем для мужчин 60 -70 г в день, а для женщин 50 - 60 г. Около 50% могут составлять белки животного происхождения.

Имеются рекомендации по преимущественному потреблению растительных белков, поскольку предполагалось, что животные белки являются более тяжелой «ношей» для функции почек, чем растительные.

Появились рекомендации по замене «красного мяса» животных на «белое мясо» рыбы и птицы, особенно цыплят. Однако исследованиями последних лет не уставлено достоверного значения источника белка при диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии. Замена части мяса на умеренно жирную и жирную морскую рыбу может иметь положительное значение не за счет белка, а за счет наличия в рыбе жирных кислот омега-3 (см. тематический раздел жиры, содержание жировна информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru).

Не обнаружено и достоверной пользы (в плане перехода во 2-ю стадию болезни) от замены одного вида мяса на другой. Главным остается количество потребляемого белка. Явно неблагоприятной эффект на функцию почек выявлен в тех случаях, когда содержание белка в рационе превышает 1,3 - 1,5 г на 1 кг массы тела. Это объясняется тем, что высокобелковая пища усиливает нагрузку на почки за счет гиперфильтрации через клубочки (гломерулы) избыточного количества продуктов обмена белка, а также способствует развитию внутриклубочковой гипертензии.

Возможность больному самостоятельно учитывать, хотя бы приблизительно, количество белка в диете позволят данные, изложенные в тематическом разделе белки, содержание белка в продуктах, питание человека на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru, в которых представлены сведения о содержании белка в основных продуктах и многих блюдах.

В случаях даже небольшого повышения артериального давления важно незамедлительно снизить потребления поваренной соли до 6 г в сутки. Это предполагает резкое ограничение в питании богатых натрием продуктов и приготовление пищи с минимальным добавлением соли или несоленой, - с последующим небольшим подсаливанием во время еды. Следует учитывать два взаимосвязанных обстоятельства: во-первых, высокую солевую чувствительность артериальной гипертензии при сахарном диабете, которая характеризуется повышением артериального давления даже при незначительном увеличении потребления соли;

во-вторых, достоверно установленное прогрессирование диабетической нефропатии при артериальной гипертензии. При отсутствии артериальной гипертензии потребление соли может соответствовать нормам здорового питания - не более 8 - 10 г в день.

  * Во второй стадии диабетической нефропатии - стадии протеинурии - необходим переход на диету, которую можно обозначить как умеренно низкобелковую. Потребление белка должно составлять 0,75 - 0,8 г на 1 кг нормальной массы тела, или в среднем 55 г в сутки для мужчин и 40 - 45 г для женщин. Из указанного количества белка до 50% должны быть животного происхождения. Поскольку снижение потребления белка ведет к уменьшению энергоценности  пищи, то ее надо восполнять за счет углеводов при тщательном контроле показателей уровня глюкозы в крови при увеличении потребления углеводов. Учитывая практически одинаковую энергоценность белков и углеводов, количество последних в граммах увеличивается на столько, на сколько уменьшилось в граммах количество белка.

Умеренное ограничение белка в диете в какой-то мере тормозит прогрессирование поражения почек с исходом в хронической почечной недостаточности. В настоящее время подобные диетические ограничения рекомендуются не только больным с умеренной протеинурией, но и больным с нефротическим синдромом и протеинурией более 3 - 3,5 г в сутки. Однако для предупреждения развития белковой недостаточности организма при повышенном выделении белка с мочой целесообразно компенсировать в диете эти белковые потери из расчета: на каждые 6 г белка в суточной моче - 1 куриное яйцо.

Следует подчеркнуть, что рекомендованное выше потребление белка (в г на 1 кг нормальной массы тела больного) при первой и второй стадии диабетической нефропатии соответствует современным рекомендациям большинства нефрологов, диабетологов и диетологов мира и отражено, в частности, в изданных в 2007 г. Американских «Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете», подготовленных Американской диабетической ассоциацией. Мы обращаем внимание на эти факты, так как в медицинской литературе можно встретить уже устаревшие указания на необходимость более значительного ограничения потребления белка.

При нередком возникновении на стадии протеинурии артериальной гипертензии обязательно ограничение потребления поваренной соли до 5 - 6 г в день. Но при сопутствующем нефротическом синдроме требуется еще большее ограничение соли (до 2 - 3 г в день), что обычно сопровождается уменьшением отеков и артериальной гипертензии, характерной для данного синдрома. На практике такое резкое ограничение поваренной соли означает не только исключение подсаливания пищи во время еды, но и переход на бессолевые виды хлеба и хлебобулочных изделий, поскольку в 100 г этих обычных продуктов содержится не менее 1 г поваренной соли. Такое питание подчас плохо переносится, если переход на него был резким. Поэтому переходный период на бессолевое питание может составлять несколько дней для адаптации вкусовых ощущений. Большое значение имеет широкое применение продуктов, улучшающих вкус пищи: томатного (без соли) и лимонного соков, уксуса, пряностей и пряных овощей, сухого белого вина и т. д.

  * Ниже представлены главные принципы лечебного питания при третьей стадии диабетической нефропатии хронической почечной недостаточности (ХПН):

  1) Различная степень ограничения белка в рационе в зависимости от степени выраженности хронической почечной недостаточности в целях уменьшения азотемии и излишней фильтрации через почки продуктов белкового обмена.

2) Обеспечение соответствующей энергозатратам организма энергоценности рациона за счет углеводов и жиров, что улучшает усвоение белков пищи и уменьшает распад белков в организме.

3) Регуляция потребления натрия (поваренной соли) и жидкости с учетом состояния выделительной функции почек; ограничение поваренной соли и жидкости при отеках и артериальной гипертензии.

Важнейшим вопросом диетотерапии является определение того количества белка в рационе, которое не будет вести к нарастанию азотемии или распаду собственных белков, а обеспечит потребность в незаменимых аминокислотах при ограниченном потреблении белка, т. е. предотвратит белковую недостаточность организма при, своего рода, «непереносимости» пищевого белка из-за нарушений функций почек.

В начальной стадии хронической почечной недостаточности питание строится на основе диеты, содержание белка в которой не должно превышать 0,7 г на 1 кг нормальной массы тела, в среднем 45 - 50 г в день (из них 55 - 60% - животные белки). Эти средние величины могут быть несколько уменьшены или увеличены с учетом лабораторных данных о функции почек и самочувствии больного.

Предложен вариант указанной выше диеты с преобладанием в ней не животных, а растительных белков - до 85% от общего количества белка пищевого рациона. В этом случае суточное потребление белка может быть увеличено в среднем до 60-65 г. Энергоценность рациона должна быть не менее 2200 - 2400 ккал из расчета 35 ккал на 1 кг нормальной массы тела. В диете с преобладанием растительных белков лучшими источниками животного белка являются молоко и молочные продукты или яйца.

  Примерное меню диеты при хронической почечной недостаточности с преобладанием растительных белков

  l-й завтрак: каша молочная овсяная - 300 г, винегрет с растительным маслом - 230 г, чай с лимоном или кофе с молоком (1 стакан).

2-й завтрак: котлеты капустные - 200 г.

Обед: салат из помидоров и огурцов - 160 г, суп из сборных овощей - 1/2 порции, рагу из овощей - 250 г, желе лимонное - 125 г.

Полдник: отвар шиповника - (1 стакан) или свежие фрукты - 200 г.

Ужин: капуста цветная, жаренная в сухарях - 200 г, пирог с черносливом - 120 г, чай с лимоном - 1 стакан.

На ночь: кефир - 1/2 стакана.

На весь день: хлеб - 300 г, сахар - 30 Г, лимон 1 штука.

Пищу готовят без поваренной соли.

  Применение диеты с преобладанием белка растительного происхождения может быть не постоянным, а периодическим - 2 - 4 раза в неделю с учетом вкусовых пристрастий больного. Надо учитывать также, что при диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности следует опасаться развития гиперкалиемии - повышения концентрации калия в крови выше 5 ммоль/л.

Это явление вызывает необходимость ограничения в питании очень богатых калием растительных продуктов (см. тематический раздел минеральные вещества на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru) или хотя бы не злоупотребление такими продуктами.

При выраженной хронической почечной недостаточности применяют диеты, содержащие 0,6 г белка на 1 кг массы тела больного (в среднем 40 г белка в день). Кратковременно допустимо ограничение потребления белка до 0,3 - 0,4 г на 1 кг массы тела (в среднем 25-30 г в день; из них 70% - животные белки, т. е. белки молочных продуктов, яиц, рыбы и мяса).

Если хроническая почечная недостаточность в сочетании с нефротическим синдромом сопровождается повышенным выделением белка с мочой, то в рационе следует увеличить количество белка соответственно этой потере, из расчета на каждые 6 г белка в суточной моче - 1 куриное яйцо. Низкобелковые диеты должны иметь достаточную энергоценность из расчета 3540 ккал на 1 кг нормальной массы тела, особенно за счет углеводов, а это требует тщательного контроля показателей углеводного обмена.

Самая низкобелковая диета (25-30 г/сутки) рекомендуется при уровне креатинина в крови более 500 мкмоль/л при снижении фильтрационной функции почек, прогрессирующем в течение последних 6 месяцев. Длительность пребывания на такой диете зависит от времени улучшения состояния больного. Наличие лечебного эффекта допускает перевод на диету с 40 г белка в день, на фоне которой периодически (1 - 3 раза в неделю) в виде «зигзагов» применяют диету с 25-30 г белка. С одной стороны, нецелесообразно продолжительное применение последней диеты при выраженной хронической почечной недостаточности. С другой стороны, в питании таких больных содержание белка не должно превышать 50 г в день. Для каждого приема пищи желательно сочетание животных и растительных белков, что улучшает использование организмом незаменимых для него аминокислот. Не следует на ужин применять только растительную пищу, а на завтрак - только животные продукты. Например, целесообразно вводить яичные белки или желтки в запеканки из тыквы и яблок, моркови, цветной капусты. Близкое к оптимальному соотношение аминокислот содержит смесь яйца с картофелем (без кожуры) в соотношении 1 : 3.

ниже представлено примерное меню низкобелковой диеты, включающей около 40 г белка.

  Примерное меню диеты, включающей 40 г белка

l-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, пудинг из риса с яблоками, чай с лимоном.

2-й завтрак: морковь тушеная с маслом и сахаром.

Обед: суп из сборных овощей, рыба отварная, отварной картофель со сливочным маслом, компот, кисель или желе из фруктов или ягод.

Полдник: отвар шиповника с сахаром.

Ужин: 1 яйцо всмятку, оладьи из яблок, чай.

На ночь: сок фруктовый или 1/2 стакана кефира.

  Некоторые нефрологи (специалисты по заболеваниям почек) рекомендуют заменять в низко белковых диетах животные продукты на соевые белки за счет введения в рацион соевых изолятов или соевых макарон, творога, сыра и других соевых продуктов.· Такая замена полезна для необходимого при хронической почечной недостаточности уменьшения поступления в организм насыщенных жирных кислот, холестерина, фосфора, натрия. Однако больные хронической почечной недостаточностью нередко отрицательно относятся к изделиям из сои из-за ее вкусовых особенностей.

Отметим, что при применении низкобелковых диет возможно развитие белковой недостаточности и истощение больных.

При наличии материальных возможностей можно облегчить организацию сбалансированного низкобелкового питания за счет специальных диетических концентратов:

«Сурвимед ренал» (Германия), «Апротен» (Италия), «Реналайт» (США) и др. Так, «Сурвимед ренал» содержит в 1 пакете 5,2 г полноценного белка, 5,8 г растительных жиров и незаменимых жирных кислот, 69 г углеводов, все необходимые при хронической почечной недостаточности  витамины и минеральные вещества. Суточная доза (1 упаковка - 6 пакетов ) содержит 31 г белка и 2000 ккал.Диету из подобных концентратов можно использовать и как разгрузочную - 1 - 2 раза в неделю.

Для предупреждения отрицательных последствий диет с очень низким содержанием белка предложено добавлять к пищевому рациону препараты незаменимых аминокислот(«Кетостерил», «Аминес-Н» и др.), что, немного увеличивает стоимость питания. Еще раз подчеркнем важное условие применения низкобелковых диет - достаточная энергоценность рациона, нижний предел которой не должен быть менее 2400 ккал в сутки. Контролем нужной энергоценности рациона служат показатели массы тела, при снижении которой необходимо увеличить потребление пищи с минимальным количеством белка.

Хотя низкобелковые диеты только замедляют, а не предотвращают развитие хронической почечной недостаточности, они позволяют уменьшить симптомы интоксикации, обусловленной самоотравлением организма азотистыми шлаками. Однако нельзя отрицать, что соблюдение низкобелковых диет, особенно с резким ограничением белка, трудно выполнимы для ряда больных и снижают качество их жизни. Прием новых лекарственных препаратов (см. ниже) позволяет уменьшить содержание белков в рационе только до 40 - 45 г в день, а не до 25-30 г.

Следует отметить, что сегодня предположение о необходимости резкого ограничения потребления белка при выраженной нефропатии с хронической почечной недостаточностью  остается предметом медицинской дискуссии и, по-видимому, постепенно утрачивает прежние лидирующие позиции в связи с появлением других, более эффективных методов лечения - лекарственных.

Относительно новым направлением для замедления развития хронической почечной недостаточности является воздействие на нарушенный липидный обмен. При хронической почечной недостаточности, особенно протекающей с явлениями нефротического синдрома, возможны изменения липидного обмена - повышение уровня в крови холестерина, триглицеридов и т. д. При диетическом воздействии на липидный обмен следует учитывать, что речь идет не только об опасности влияний этих нарушений на развитие атеросклероза, а о прямом отложении некоторых липидов в ткани почек, что способствует дальнейшему развитию самой хронической почечной недостаточности. Включение в диеты незаменимых жирных кислот за счет растительных масел, умеренно жирной и жирной морской рыбы при ограничении богатых насыщенными жирными кислотами продуктов (см. тематический разделпитание человека основы питания в информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru) может смягчать нарушения липидного обмена. Кроме того, допустимо использование лекарственных препаратов, нормализующих липидный обмен, главным образом из группы статинов (см. ниже).

Потребление жидкости при нормальном или повышенном (в начальной стадии хронической почечной недостаточности) выделении мочи не ограничивается, но в среднем оно должно соответствовать количеству мочи, выделенному за предыдущие сутки, с добавлением 400 - 500 мл. При прибавке массы тела на 0,5 кг и более за неделю, наличии отеков потребление жидкости уменьшают.

При отсутствии артериальной гипертензии, отеков, недостаточности кровообращения в начальной стадии хронической почечной недостаточности можно использовать 4-5 г и более поваренной соли в день, а при выраженной хронической почечной недостаточности - до 6-7 г.

Однако если больной принимает препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (см. тематический раздел артериальная гипертензия и диабет, артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном  diabetunet.ru), потребление поваренной соли не должно превышать 5 г в день.

Сначала в диету включают 2 - 3 г поваренной соли (1/2 ч.л.) для подсаливания пищи, постепенно увеличивая ее количество под контролем выделенной за сутки мочи (если оно уменьшилось, то количество соли в диете не увеличивают) и артериального давления. Заведомо соленые продукты (колбасные и рыбные изделия, сыры, соленые овощи, закусочные консервы и др.) должны быть исключены из питания, хотя всегда есть возможность выбора, например, не добавлять соль для подсаливания пищи, а съесть небольшое количество продукта, богатого поваренной солью.

При хронической почечной недостаточности возможно опасное для организма уменьшение или увеличение содержания калия в крови - соответственно гипокалиемия и гиперкалиемия.Гипокалиемия более свойственна ранним проявлениям хронической почечной недостаточности с повышенным выделением мочи, гиперкалиемия - поздним проявлениям). Для устранения гипокалиемии обычно бывает достаточно увеличения в рационе богатых калием фруктов, ягод и овощей. Более сложно ограничить в питании калий, так как богатые им плоды и овощи по многим показателям нужны больным с ХПН.

При решении этого вопроса учитывают следующее:

- тепловая кулинарная обработка снижает содержание калия, особенно варка измельченных овощей и фруктов с последующим сливом жидкости; потери калия при тушении, припускании и запекании этих продуктов небольшие - от 5 до 10%;

- наиболее богаты калием картофель, томаты, свекла, зеленый горошек, виноград, абрикосы, персики, черная смородина, сухофрукты; из круп - овсяная и гречневая;

- не следует использовать вместо поваренной соли ее заменители - профилактическую и лечебно-профилактическую соль, которые богаты калием.

Следует подчеркнуть, что ограничение потребления калия необходимо не только при выявленной в результате исследования крови гиперкалиемии, но и при лечении диабетической нефропатии препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. При этом речь идет не о резком, как при гиперкалиемии, а об умеренном ограничении источников калия в питании.

Для нормализации нарушенного при хронической почечной недостаточности обмена фосфора икальция, профилактики возможного поражения костей (почечная остеодистрофия) большое значение имеют уменьшение содержания фосфора в рационе до 800-1200 мг и увеличение кальция до 1200-1500 мг. Ограничение потребления фосфора положительно влияет и на состояние пораженных почек при хронической почечной недостаточности, замедляя их склероз и развитие уремии. Полагают, что и ограничение белка и ограничение фосфора в диете при хронической почечной недостаточности оказывает положительное действие, но эффект ограничения белка более выражен.

Характеристика продуктов, богатых фосфором и кальцием дана в тематическом разделеминеральные вещества информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Однако не следует догматизировать необходимость исключения всех богатых фосфором продуктов, особенно высокой пищевой ценности. Например, эпизодическое включение в рацион печени или икры нельзя считать абсолютно противопоказанным, особенно на ранних стадиях хронической почечной недостаточности. В разумных пределах надо варьировать содержание в диете молочных продуктов, одновременно богатых легкоусвояемым кальцием и фосфором. Кроме того, диету можно корректировать препаратами, связывающими фосфор в кишечнике. Однако в настоящее время акцент делают на приеме препаратов уксуснокислого или углекислого кальция (принимать по 0,5-1,0 г три раза в день с пищей) как для снижения всасывания пищевого фосфора из кишечника, так и для улучшения обеспеченности организма кальцием.

Вопрос о дефиците железа при лечении свойственной хронической почечной недостаточности  анемии рассмотрен в тематическом разделе диабетическая нефропатия лечение, информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru поскольку за счет диеты ликвидировать возникшую анемию невозможно.

Диетические ограничения при хронической почечной недостаточности часто приводят к снижению потребления витаминов, поэтому больные должны принимать поливитаминные препараты, содержащие водорастворимые витамины. Можно применять витаминно-минеральные препараты (1-2 драже в день), включающие микроэлементы (железо, цинк, селен и др.), кальций,  но не фосфор или калий. Нет доказательств необходимости дополнительного приема витаминов А и Е. Для выраженной и тяжелой стадии хронической почечной недостаточности характерен дефицит активной формы витамина D, которая образуется в здоровых почках. Поэтому при развитии поражения костей при хронической почечной недостаточности используют по назначению врача препараты, содержащие активные формы витамина D - оксидевит, кальцитриол и др. При этом отменяют прием препаратов кальция. Подбор доз этих препаратов должен быть индивидуальным, чтобы избежать увеличения уровня кальция в крови (см. тематические разделы сахарный диабет и остеопороз, остеопороз профилактика и диабет информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru).

  При хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечаются ухудшение аппетита, быстрое насыщение, тошнота, рвота, извращение или снижение вкусовых ощущений. Нередки поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Следовательно, пища должна быть вкусной и, при необходимости, щадящей органы пищеварения. Последнее достигается подбором легкоусвояемых продуктов и их соответствующей кулинарной обработкой. ,для усиления вкусовых свойств пищи используют кислые и кисло-сладкие соусы, пищевые кислоты (лимонная, уксус), пряности, пряные овощи, лук, чеснок, хрен. Однако не рекомендуются мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания.

Выполнение всех диетических рекомендаций при хронической почечной недостаточности является очень трудной задачей. Приоритетное значение в диетах больных хронической почечной недостаточностью имеет содержание белка, натрия, фосфора, свободной жидкости и обеспечение достаточной энергоценности рационов.

  Соблюдение лечебного питания при диабетической нефропатии, особенно в стадии протеинурии и хронической почечной недостаточности, требует регулярного контроля за многими показателями состояния организма как в домашних условиях (уровня глюкозы в крови, величины артериального давления, массы тела, количества суточной мочи), так и в медицинских лабораториях: в крови - гликированный гемоглобин, некоторые показатели состояния белкового, липидного и минерального обмена веществ, клинические анализы мочи и т. д.

Необходимый объем исследований и врачебных обследований в стадии микроальбуминурии, протеинурии и хронической почечной недостаточности представлен в тематическом разделедиабетическая нефропатия информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru .

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий