Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Диабетическая ретинолатия - специфическое позднее (хроническое) осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и закупоркой мелких кровеносных сосудов (капилляров) сетчатки до появления новообразованных сосудов и рубцовой (пролиферативной) ткани.



По степени изменения глазного дна диабетическую ретинопатию подразделяют на три труднопроизносимые стадии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную.



Стадия диабетической ретинопатии до появления патологических новообразованных сосудов и рубцовых изменений называется непролиферативной.


Со временем плохое кровообращение сетчатки ухудшается еще больше, в зонах ишемии и гипоксии (недостаточного насыщения  сетчатки кислородом) начинают расти новообразованные сосуды и рубцовая ткань. Эти пролифераты растут по поверхности сетчатки и в глубь стекловидного тела, натягивают и сморщивают сетчатку, вызывая ее отслойку, между складками сетчатки образуются грубые сращения. Заращение пролиферативной тканью зрительного нерва вызывает повреждение его волокон. Зрение постепенно, но неуклонно падает. Таким образом, наиболее тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная ретинопатия, приводящая, как правило, кинвалидизации в связи с потерей зрения, которую невозможно скомпенсировать никакими очками.Остановить этот процесс можно только хирургическим путем.


Диабетическая ретинопатия по существу представляет собой частный случай диабетических микроангиопатий и их последствий (см. тематический раздел диабетические осложнения на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). Надо учитывать, что микроангиопатии у больных с сахарным диабетом возникают не во всех органах, и протекают с различной тяжестью и имеют выраженные местные особенности. В этой связи следует отметить, что ряд особенностей возникновения и развития диабетической ретинопатии: пролиферативная форма ретинопатии наблюдается не у всех больных, а примерно в 40-50% случаев; характерна ассиметрия течения ретинопатии, то есть степень поражения правого и левого глаза различна; ред1<0, но встречаются случаи самопроизвольного прекращения развития пролиферативной ретинопатии; у людей с близорукостью (миопией) высокой степени реже встречаются случаи тяжелой диабетической ретинопатии.

Это важно!   Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Инвалидность по зрению отмечается более чем у 15% больных сахарным диабетом. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, соответственно длительности заболевания диабетом. Поскольку сахарный диабет 2-го типа может долго протекать без явных симптомов, то у 25-30% больных с впервые выявленным диабетом 2-го типа определяется начальная (непролиферативная) стадия ретинопатии. У большей части больных сахарным диабетом 1-го типа с двадцатилетним стажем заболевания имеется ретинопатия.

Хотя ведущей причиной диабетической ретинопатии являются поражения мелких кровеносных сосудов, обусловленные избытком глюкозы в крови, определенный вклад в развитие ретинопатии вносят сопутствующие сахарному диабету артериальная гипертензия, нарушения липидного Обмена, а также диабетическая нефропатия. Выявлена связь между развитием диабетической ретинопатии и наличием у больного метаболического синдрома, характеристика которого дана в тематическом разделе диабет и метаболический синдром на информационном портале о жизненноважномdiabetunet.ru.

Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом, и поэтому направлено на нормализацию углеводного и липидного обмена, артериального давления и функции почек комплексное воздействие на проявления метаболического синдрома, отказ от курения. Главное значение имеет строгий контроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови. Еще раз подчеркнем: диабетическая ретинопатия – одно из проявлений генерализованной микроангиопатии, поэтому основным способом профилактики и возникновения и прогрессирования является максимально стабильная компенсация сахарного диабета (см. таблицу ниже).

Риск развития сосудистых осложнений в зависимости от основных показателей компенсации сахарного диабета*

 

Показатели

 

Риск сосудистых осложнений

Низкий

Средний

Высокий

Сахарный диабет 1-го типа

 

Глюкоза натощак, ммоль/л
Глюкоза после еды, ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин, %

 

менее 5,5
менее 7,5
менее 6,5

 

5,5 – 6,0
7,5 – 9,0
6,5 – 7,5

 

более 6,0
более 9,0
более 7,5

Сахарный диабет 2-го типа

Глюкоза натощак, ммоль/л
Глюкоза после еды, ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин, %
Общий холестерин, ммоль/л   
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Артериальное давление, мм. рт. ст.

Индекс массы тела

менее 6,0
менее 7,5
менее 6,5
менее 4,8
менее 3,0
более 1,2
менее 1,7
менее 145/85

менее 25

6,0 – 7,0
7,5 – 9,0
6,5 – 7,5
4,8 – 6,0
3,0 – 4,0
1,0 – 1,2
1,7 – 2,2
140/85– 160/95
25 - 30

более 7,0
более 9,0
более 7,5
более 6,0
более 4,0
менее 1,0
более 2,2
более 160/95
более 30

Примечание. * По книге «Клинические рекомендации. Офтальмология.» / Под ред. Л.К. Мошетовой и др., 2006


Современные представления о развитии диабетической поражения сетчатки позволяют выделить несколько направлений возможного лекарственного лечения ретинопатии.

* Во-первых, это прием препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающегофермента - ингибиторы АПФ, характеристика которых дана в тематическом разделе артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Прием ингибиторов АПФ позволяет одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию.


По данным исследований последних лет применение лизиноприла (10-20 мг 1 раз в день) позволяет уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на треть сократить количество новых ее случаев в течение 2 лет наблюдения. Лизиноприл оказывал благоприятное действие, замедляя развитие ретинопатии даже у больных без артериальной гипертензии. Это позволили органам здравоохранения ряда стран включить в показания к применению лизиноприла лечение диабетической ретинопатии. Эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла и др.) в настоящее время изучается.


* Во-вторых, это препараты, действующие на свертываемость крови, кровяные клетки (тромбоциты и эритроциты), прежде всего ацетилсалициловая кислота (аспирин) и трикломедин,   характеристика которых дана в тематическом разделе лечение атеросклероза и ИБСинформационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Указанные лекарства рекомендуется применять либо на начальных стадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании с лазерокоагуляцией сетчатки (см. ниже). В Американских «Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете» (2007) отмечено, что аспирин не предупреждает ретинопатии, но и не увеличивает риск кровоизлияний в глазах.


* В-третьих, это антиоксиданты (витамины Е, С и бета-каротин), препараты, уменьшающие проницаемость сосудов сетчатки, тормозящие преобразование глюкозы в сорбитол, который накапливается в клетках при гипергликемии и вызывает их гибель, и другие лекарства. Теоретически применение их можно признать оправданным, но при их практическом применении (в частности, витаминов) не выявлено положительного эффекта в отношении изменений глазного дна. По мнению экспертов ВОЗ и Российской ассоциации офтальмологов (2006), эти лекарственные средства не способны достоверно предупредить развитие ретинопатии.


* Наиболее эффективным непосредственным методом лечения диабетической ретинопатии считается лазерная фотокоагуляция - прижигание лазерным лучом измененных участков глазного дна. Лазерная фото коагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу разбития инвалидизирующих изменений в органе зрения - гемофтальма (см. ниже), отслойки сетчатки, поражения радужной оболочки - рубеоза, а также развития вторичной глаукомы.


Этот метод лечения не способен восстановить уже утраченное зрение, но он позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение. Лазерная коагуляция осуществляется в клиниках микрохирургии глаза или Диабетических центрах, где есть специальное оборудование и опытные офтальмологи.


Своевременно и квалифицированно выполненная на поздних стадиях диабетической ретинопатии лазерная фотокоагуляция позволяет сохранить зрение у 60 - 70 % больных в течение 10 - 12 лет. Этот показатель может быть выше, если  лечение начать на более ранних стадиях.


После установления диагноза диабетической ретинопатии рекомендуются следующие  сроки проведения лазерной фотокоагуляции:


- при непролиферативной стадии ретинопатии - в течение 2-х месяцев, в некоторых случаях  срочно или в течение нескольких недель;


- при препролиферативной стадии ретинопатии срочно, не откладывая, или в течение нескольких недель;


- при пролиферативной стадии ретинопатии - немедленно или в течение 2 - 3-х недель.


Указанные выше сроки лазерной фотокоагуляции носят ориентировочный характер, а конкретизацию их с учетом индивидуальных изменений глазного дна у больного определяет врач-офтальмолог. Следует учитывать и возможные противопоказания к лазерной фотокоагуляции: катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы, отслойка сетчатки и др. Относительным противопоказанием считается сопутствующая выраженная артериальная гипертензия.


Таким образом, основой успешного лечения диабетической ретинопатии остаются компенсация углеводного обмена с желательным самоконтролем уровня, глюкозы в крови, а также лазерная фотокоагуляция и, по отдельным показаниям, криокоагуляция - разрушение холодом периферических отделов сетчатки.


Важнейшим направлением профилактики диабетической ретинопатии, особенно ее тяжелой формы - пролиферативной, является регулярное обследование больного сахарным диабетом У специалиста по глазным болезням офтальмолога. Следует помнить, что диабетическое поражение органа зрения начинается бессимптомно и даже при выраженных изменениях со стороны глазного дна острота зрения остается хорошей. Больной не подозревает о поражении сосудов сетчатки, и если он не обследуется регулярно у офтальмолога, он рискует внезапно потерять зрение.


В настоящее время отечественными и зарубежными эндокринологами и офтальмологами признано, что группами риска по развитию диабетической ретинопатии являются больные сахарным диабетом l-го типа при длительности заболевания более 3 лет и больные сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.


Рекомендуются следующие сроки осмотра глазного дна офтальмологом:


- больные с сахарным диабетом l-го типа – ежегодно через 3 - 5 лет после выявления у них диабета; при недостаточной компенсации диабета первый осмотр надо проводить не позже чем через 1,5 - 2 года после установления диагноза;


- больные с сахарным диабетом 2-го типа - не реже одного раза в год с момента установления диагноза диабета;


- женщины, страдающие сахарным диабетом и пожелавшие иметь ребенка, - до начала беременности (до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а также в случае преждевременного прерывания беременности. Эта рекомендация не распространяется на гестационный сахарный диабет, то есть возникший у беременных женщин (см. тематический раздел гестационный диабет на информационном портале о жизненноважномdiabetunet.ru), так как у них нет повышенного риска развития диабетической ретинопатии.


Отметим, что современное состояние медицины в России (замена бесплатных медицинских услуг платными, трудности получения консультации у квалифицированного офтальмолога вне крупных городов, имеющих Диабетологические центры, и др.) может затруднять детальный осмотр глазного дна в указанные сроки. Однако опасность последствий диабетической ретинопатии настолько велика, что больным следует направить все свои возможности и средства для обследования органа зрения.


Профилактическую направленность имеют и осмотры офтальмологом больных с уже возникшей диабетической ретинопатией. В принятых в России «Национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом» рекомендуется следующая частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии диабетической ретинопатии:


- непролиферативная ретинопатия без макулопатии (отека сетчатки, локализующегося в центральной - макулярной области) - 2 раза в год;


-  непролиферативная ретинопатия с макулопатией - 3 раза в год;


-  препролиферативная ретинопатия - 3 - 4 раза в год;


- пролиферативная ретинопатия - немедленно при выявлении углубленное обследование, затем 3 - 4 раза в год;


- диабетическая ретинопатия у беременных женщин 1 раз в триместр (3 месяца).

Это важно! При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больного сахарным диабетом каких-либо иных жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного (планового) визита к офтальмологу.
Однако при всей значимости регулярных и срочных обследований органа зрения главным в профилактике развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является нормализация уровня глюкозы в крови, исключение, по возможности, перепадов от гипогликемии к гипергликемии и наоборот. В свою очередь, этот подход требует знания больным методов самоконтроля за содержанием глюкозы в крови натощак и после приема пищи.

Гемофтальм - кровоизлияние в стекловидное тело глаза - одно из самых частых осложнений пролиферативной ретинопатии.


В зависимости от объема излившейся крови выделяют три степени гемофтальма: частичный, распространенный и тотальный, при которых стекловидное тело залито кровью соответственно на 25, 50 и более 50%.


При лечении гемофтальма огромное значение имеет своевременность и интенсивность мероприятий, которые позволяют предупредить прогрессирование внутриглазного кровоизлияния, а также образование грубых изменений стекловидного тела и сетчатки.


Следует учитывать, что измененное стекловидное тело создает условия для развития такого тяжелого осложнения, как отслойка сетчатки с необратимой потерей зрения.

Одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения гемофтальма при ретинопатии является витрэктомия - хирургическое вмешательство, позволяющее удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза. Используют также криокоагуляцию - воздействие на пораженные участки стекловидного тела очень низких температур.

В последние годы в Институте глазных болезней Российской академии медицинских наук пришли к выводу, что эффективным методом лечения частичного гемофтальма у больных сахарным диабетом является местное введение в виде инъекций ферментов гемазы и коллализина. Под влиянием этих ферментов не только ускоряется рассасывание излившейся крови в стекловидном теле и сетчатке, но и нормализуется проницаемость стенок кровеносных сосудов, улучшается циркуляция крови и снабжение тканей глазного яблока кислородом, уменьшаются размеры участков местного малокровия (ишемии) сетчатки. Установлена также нежелательность использования в указанных целях ранее рекомендовавшихся ферментов - вобензима и флогензима.  

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий