Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Диабетическая нейропатия - наиболее раннее и самое часто встречающееся (90-100% пациентов)Осложнение сахарного диабета, причем порой клинические проявления автономной нейропатии предшествуют проявлениям признаков самого диабета.


Механизм развития диабетической нейропатии протекает по уже описанному выше пути. Повышенное количество конечных продуктов гликозилирования, в данном случае сорбита, накапливается в шванновских клетках нервов, где одновременно происходит истощение миоинозита (что при водит к дистрофии нервных волокон).


Нервное волокно в здоровом состоянии покрыто миелиновой оболочкой, которая, образно говоря, является проводником нервного импульса. Когда в результате накопления сорбита происходит демиелинизация и повреждение аксонов, следствием является нарушение проводимости нервов, изменение нервной функции, и нерв перестает функционировать нормально.


Рассмотрим основные виды нейропатии при сахарном диабете.

В первую очередь с диабетом связывают автономную нейропатию - повреждение симпатических и парасимпатических нервов. Симптомы и клинические проявления зависят от того, какой именно отдел вегетативной нервной системы поражен. Весьма большое значение для жизнедеятельности организма имеет информация висцеральной сенсорной системы, ответственной за состояние внутренних органов, так как при диабете поражаются именно нервы висцеральных систем того или иного органа.


Кардиоваскулярная нейропатия проявляется следующими симптомами: тахикардия в покое (синдром денервации сердца, фиксированный ригидный сердечный ритм), головокружение, аритмия, ортостатическая гипотензия, ишемия без боли, снижение толерантности к физической нагрузке (выявляется проведением теста «проба Вальсальвы»), артериальная гипертензия, изменение ЭКГ (отсутствие вариации R-R при глубоком дыхании), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть вследствие «кардиореспираторного ареста» - одновременной остановки дыхательной и сердечной деятельности.


Гастроинтестинальная нейропатия сопровождается нарушением перистальтики желудка или кишечника вплоть до паралича, атонией пищевода, дисбактериозом, реактивным панкреатитом, болевым синдромом (колики), ранним перенасыщением, тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, вздутием живота, запором или диареей. Эти симптомы также говорят о наличии диабетической автономной нейропатии, однако они вторичны.


При урогенитальной нейропатии (со стороны выводящих путей) иногда наблюдается недержание или, наоборот, задержка мочеиспускания. Для мужчин нередким симптомом является импотенция.


Также возможны нарушения со стороны дыхательных путей: остановка дыхания во сне, гипервентиляция легких (неестественно быстрое и частое дыхание, когда организм находится в покое), нарушения функции зрения - уменьшение диаметра зрачка, замедление реакции на свет, нарушенное сумеречное зрение.


При этом заглазничная боль и дизестезия века (нарушенное восприятие тактильных ощущений - холод воспринимается как тепло и др.) свидетельствуют о параличе черепных нервов, нарушении функции потовых желез и терморегуляции - повышенной потливости (особенно после приема пищи). Также симптомом диабетической автономной нейропатии является истощение, называемое еще «диабетическая кахексия».


Доказательство наличия у больного диабетом автономной нейропатии требует обширного исследования, чтобы исключить другие возможные причины появления подобных симптомов, например злокачественных образований.


Довольно часто у больных диабетом встречается и дистальная симметричная полинейропатия, начинающаяся с симптомов небольшого онемения и потери чувствительности в пальцах стопы, а также исчезновения рефлексов в голеностопном суставе. Пальцы и ахилловы сухожилия не реагируют на булавочный укол, утрачивается способность к тактильным ощущениям.


Обычно этому виду нейропатии сопутствуют судороги, онемение мышц по ночам, ощущение, что «ногу свело», а также парастезии (ощущение «ползания мурашек»). При этом спазмы вызывают очень сильную (до жгучести, как ножевое ранение) боль, которая может привести к временной или постоянной инвалидности.


В результате дегенерации (гибели) аксонов развивается синдром запястного канала, который проявляется в виде симптома потери чувствительности, а также боли в кистях рук. Часто в народе можно встретить название «туннельный синдром», который обычно приписывают заядлым компьютерщикам, однако данный вид нейропатии несколько другой.


Среди больных диабетом весьма распространены ущемляющие нейропатии, которые вызваны повышенной чувствительностью срединного нерва и его отростков к внешнему давлению. При этом нейропатия, связанная с ущемлением нерва, проявляется не только на руках. Ноги также страдают: сначала возникает потеря мышечного чувства, а затем у человека нарушается походка.


Нарушенная походка плюс невозможность ощутить, что идешь неправильно, приводит к тому, что вес тела неравномерно распределяется по стопе и возникают так называемые «пятна давления», проявляющиеся в виде обширных очагов толстых мозолей. Они могут инфицироваться и перейти в стадию язвы. Рассмотрим это подробнее.


Диабетическая стопа - термин, которым в медицине принято обозначать комплекс микрососудистых патологий нервов и костно-мышечного аппарата стопы, развивающийся на фоне  сахарного диабета.Это весьма серьезное заболевание, грозящее ампутацией конечности при недостаточности лечения диабета.

Причины возникновения синдрома диабетической стопы лежат в метаболических нарушениях углеводного обмена, при водящих к иннервации ног и ухудшению кровоснабжения дистальных (крайних) отделов ног. Механизм развития нейропатии выше уже рассмотрен и полностью описывает поражение нервов при диабетической стопе.


Дистальный отдел ног из-за удаленности от сердца и у здорового человека недостаточно хорошо снабжается кровью, а у больных диабетом нейропатия и ангиопатия стопы окончательно разрушают питание тканей ног. Что же происходит?


Из-за недостаточного кровоснабжения кожа становится сухой, тонкой, легко повреждающейся.Многочисленные царапины и ранки остаются незамеченными из-за повреждения нервов, в них попадает инфекция, и последствия может быть очень серьезными: трофические изменения тканей, риск развития гангрены и последующая ампутация.

В норме суставы работают подвижно, но при сахарном диабете повышенное гликирование белков суставов, мягких тканей и кожи приводит к тому, что подвижность суставов снижается, и одновременная деформация стоп и неправильная походка нарушают нормальную биомеханическую нагрузку на стопу.


Как следствие, хронические раны нижних конечностей травмы, нейропатия, артериальная недостаточность нижних конечностей (плохое кровоснабжение) и др. При этом классический синдром диабетической стопы проходит 6 стадий:

1. Нейропатическая форма - доминирует поражение нервных волокон стопы. Симптомы: сухая шелушащаяся кожа, сниженное потоотделение, неожиданные переломы, плоскостопие, деформация костей стопы, снижение тактильной чувствительности стопы - не реагирует (или повышен порог реакции) на тепло, боль, прикосновение.


Нейропатическая форма поражения стопы характеризуется патологическими изменениями соматической и вегетативной нервной системы, а так же поражениями артериальных сегментов нижних конечностей. Такая форма диабетической стопы может быть представлена несколькими видами.


· сниженная чувствительность, покраснения, некоторая деформация, воспаления на коже;

. поверхностная язва;

· глубокая язва (видна жировая прослойка, сухожилие);

. глубокая язва (видна кость, сустав);

· ограниченная гангрена (пальqы, пятки);

· распространенная гангрена.

К сожалению, это очень часто встречающиеся осложнения сахарного диабета. Примерно 75% случаев заболеваний диабетом сопровождаются различными формами трофических изменений нижних конечностей.


Существуют различные формы синдрома диабетической стопы.

. нейропатическая язва (кожа теплая, сухая, с выраженными трещинами, язвенные дефекты еще болезненны с выраженными покрасневшими и отечными краями);

. остеоартропатия (так называемый сустав Шарко). Основные проявления: остеопороз, частые травмы, переломы от легкого движения. Начальные изменения в костях могут и не просматриваться на рентгене, поэтому необходим метод ультразвукового сканирования кости.

Патологические изменения прогрессируют в течение нескольких месяцев и могут привести к необратимой деформации стопы;



. нейропатический отек (происходит накопление жидкости в тканях нижних конечностей). Это может быть связано и не с нейропатией, а, например, с сердечной недостаточностью или нефропатией. Поэтому после исключения других причин, ставится диагноз «нейропатический отек».

Причины его до конча не выяснены, но существуют представления о связи отека с нарушением давления в русле крови (появление тромбов, артериальная и венозная недостаточность, кровь плохо достигает нижних конечностей и не отводит всю жидкость).


Указанные деструктивные изменения приводят к высокому риску переломов костей у пациентов с данными осложнениями. Переломы происходят случайно, причем даже при незначительном усилии или травме. Удивительно, что боль испытывает лишь 1/3 пациентов. В этом случае, помимо рентгена, необходимо делать ультразвуковое сканирование, так как мелкие изменения могут и не проявиться на рентгенологическом снимке.


Вручную можно определить повышение температуры стопы, ее отечность. В этом случае ошибочно иногда диагностируют подагру (отложение солей в суставах), в связи, с чем требуется проведение клинических исследований, чтобы исключить этот диагноз.


Нейропатические поражения возникают в тех участках стопы, которые подвержены наибольшему давлению, например в межпальцевых промежутках или на подушечке большого пальца. Длительное течение нейропатических поражений при водит к деформации стопы, что также является причиной возникновения новых очагов поражения.


Давление перераспределяется, и другие участки подвергаются чрезмерной нагрузке. В таких местах наблюдается утолщение кожи (мозоль), формируются гиперкератозы («гусиная кожа»), довольно плотные. Из-за них воспаляются окружающие мягкие ткани, формируются язвы. При этом, поскольку нервы повреждены, пациент может не чувствовать боли.


Причиной появления поражений может стать неправильно подобранная обувь - слишком тесная и узкая. Выбор обуви должен быть обусловлен прежними значениями своего размера, но отныне приходится учитывать и отечность стопы, и то, что она изменяет форму и размер на 1- 2 больше прежнего. Сниженная чувствительность не позволяет пациенту обнаружить, что новая обувь натирает и причиняет мелкие ранки стопе.

Кроме того, сниженная чувствительность несет в себе другие опасности: можно не заметить ожог при хождении по горячему песку босиком. Использование кремов, содержащих салициловую  кислоту, может привести к язвенным дефектам, которые затем инфицируются стафилококками и стрептококками.


Патогенные микробактерии (в том числе анаэробные, то есть могущие функционировать и без воздуха) ведут к распространению некротических поражений на окружающие ткани, охватывая жировую прослойку, мышцы, суставы, костный аппарат.


Когда процесс достигает мелких сосудов, они закупориваются, и происходит некротизация новых участков мягких тканей. Как правило, нога становится горячей, наблюдается избыточное выделение гноя. В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит антибиотики и, возможно, хирургическое удаление пораженных участков.

2. Ишемическая форма - доминирует поражение сосудов ног - крупных (атеросклероз) и микрососудов. Патологические изменения происходят вследствие нарушенного кровообращения и недостаточного питания кислородом тканей ног.


Симптомы: стойкая отечность стопы, боль в ногах при ходьбе (иногда хромота), появление мозолей и волдырей, пузырьков, трещин между пальцами,  которые долго не заживают, пятна на коже (бледность или коричневая пигментация), быстрая утомляемость ног.

3. Смешанная форма - у пациента одновременно присутствуют и нервные, и сосудистые изменения стопы. Как правило, такая форма сопровождает диабет у пожилых людей или тех, которые уже давно страдают этим заболеванием. Симптомы те же, что описаны выше, для обоих случаев.


Стоит задуматься об обследовании, если у больного обнаружены следующие симптомы: нарушение чувствительности стоп, неприятные ощущения в ногах, колющие боли, «мурашки», иногда «удары током». При этом все эти признаки исчезают при ходьбе. Признаками ишемической стопы являются также боли при ходьбе и в ночное время, которые прекращаются, если свесить ноги с края постели.


Ишемическая форма диабетической стопы имеет своей причиной атеросклеротические поражения артерий и вен нижних конечностей. Нарушается кровоток - магистральный и микроциркулярный. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на артериях ног, при нажиме выражен болевой симптом, присутствуют язвенные дефекты. Возможно наличие нейропатических поражений.


Ишемическая форма диабетической стопы также протекает в несколько стадий.

Первая стадия. Пациент чувствует боль при ходьбе на расстояние около 1 км.


Вторая стадия. Средним шагом пациент может пройти около 200 м без боли.


Третья стадия. а) Пациент без боли проходит менее 200 м; б) «боль покоя» - в горизонтальном положении нога начинает болеть; в) критическая ишемия - выраженный отек стопы и голени.


Четвертая стадия. а) Критическая ишемия, характеризующаяся выраженным некрозом пальцев стоп; б) гангрена стопы или голени - нужна ампутация.

С помощью таблицы представленной ниже можно определить у себя наличие той или иной формы диабетической стопы

Формы диабетической стопы и их симптомы

 

Нейропатическая форма

 

Ишемическая форма

Кожа сухая, теплая Кожа сухая, теплая

Стопа холодная, бледная, при подъеме вверх бледнеет

Безболезненно

Чувствуется боль, в том числе «боль покоя»

Нормальный пульс

Пульс ослаблен

Некрозы или язвенные поражения в областях повышенного давления

Язвенные и некротические поражения в областях преимущественно в межпальцевых промежутках и там, где выступают кости – фаланги, лодыжки

Специфические деформации стопы

Деформации не выражены

Наличие участков «гусиной кожи»

«Гусиная кожа» не типична

Снижение чувствительности, рефлексов

Снижение чувствительности, рефлексов не типично

Злоупотребление алкоголем и высокий рост – фактор риска

Ишемическая болезнь сердца, повышенное давление, перенесенный инфаркт миокарда, курение – фактор риска

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий