Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









Для нейропатической формы диабетической стопы характерно наличие нейропатии нижних конечностей при сохраненном кровотоке, то есть, снабжении стопы кровью.  
 
Симптомы этой формы типичны для диабетического поражения периферической нервной системы, характеристика которой дана в тематических разделах диабетическая нейропатия, лечение диабетической нейропатии на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru.  
 
С одной стороны больные отмечают онемение, замерзание стоп, чувство жжения, покалывания, а иногда и боли. С другой стороны, типично несоответствие между результатами осмотра стоп и жалобами больного, которые могут и вовсе отсутствовать. Главной особенностью нейропатической формы диабетической стопы является безболезненность возникших повреждений стопы.Отсюда возникает необходимость регулярного осмотра стоп больного сахарным диабетом для раннего выявления тех повреждений, которые в конечном итоге могут повлиять на сохранение нижней конечности и судьбу самого больного.  
 
Повреждение стоп возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Длительно текущая периферическая нейропатия сопровождается деформацией и отеками стопы,  что приводит к увеличению давления на ее отдельные участки. В этих местах утолщается кожа, возникает ее ороговелость, что при постоянном давлении ведет к воспалительному размягчению подлежащих мягких тканей и формированию язвенного дефекта. При этом больной может не замечать происходящих изменений из-за снижения болевой чувствительности.  
 
Очень часто образованию язвенного поражения способствует неправильный подбор обуви, когда больной подбирает обувь по прежним размерам, не учитывая изменение формы и новых размеров стопы.   
 

Сниженная чувствительность стопы не позволяет своевременно обнаружить дефекты новой обуви, что приводит к образованию потертостей, а затем и язв. Из-за нейропатических изменений чувствительности больные могут не почувствовать ожоги стопы при приеме солнечных ванн, хождении босиком по горячему песку, согревании ног у костра или обогревательных приборов.  
 
На стопах больных нередко определяются различные деформации: крючковидные пальцы, выступающие плюсневые головки, поперечная распластанность стопы.  
 

В большинстве случаев кожа стоп сухая из-за снижения функций потовых и сальных желез. Иногда наблюдается атрофия мышц стопы и уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, особенно на подошвенной поверхности. Однако наиболее типично наличие гиперкератозов и натоптышей.  
 
Гиперкератоз - это увеличение толщины наружного, рогового слоя кожи под действием небольшой, но часто повторяющейся нагрузки при ходьбе или от трения об обувь, а также при грибковых (микозы) и других кожных заболеваниях.  
 
При синдроме диабетической стопы особенно часто встречаются гиперкератозы пяток, боковых поверхностей стопы и пальцев.  
 
Гиперкератоз способствует образованию трещин; при обработке стоп педикюрными инструментами кожа травмируется и возрастает опасность ее инфицирования. Кроме того, ткани, расположенные под участком гиперкератоза, сдавливаются разросшимся ороговевшим слоем кожи, что нарушает их кровоснабжение и может вызвать некроз (омертвение).  
 

Самым значимым патологическим образованием является натоптыш - гиперкератоз в местах повторно проявляемых механических нагрузок. Для формирования натоптыша необходимо многократное сдавление кожи между обувью и костными образованиями стопы. Длительно существующие натоптыши твердые. Наличие в толще натоптыша темно-коричневых или красных точек или пятен свидетельствует о внутренних кровоизлияниях и расценивается как предъязвенное состояние, которое требует неотложного удаления зоны гиперкератоза.   
 

Необходимо немедленно обратиться к специалисту!  
 
Наибольшую опасность в плане язвообразования представляют небольшие по размеру натоптыши: около 2 см в диаметре и менее.  
 
На начальном этапе образования язвы стопы происходит распад тканей под натоптышем. При большом объеме продуктов распада и продолжающейся нагрузке содержимое ищет выход из замкнутой полости. В результате возникает отслоение кожи, окружающей очаг поражения, появляется темная полоса, - это канал, идущий от натоптыша и содержащий гнойно-некротическое содержимое.  
 

Этот канал иногда открывается на значительном удалении от исходного очага, что требует более широкого оперативного вмешательства.  
 
У больных возможны отеки ног, обусловленные осложнениями сахарного диабета, (например, при диабетической нейропатии) или сопутствующими заболеваниями, особенно сердечной недостаточностью. Вне зависимости от причины отеков, они ведут к увеличению объема стоп, что, в свою очередь, способствует травматизации кожи из-за неподходящей по размерам обуви.  
 
Особо выделим сочетание диабетической нейропатии нижних конечностей с диабетической артропатией Шарко - поражением суставов, чаще всего плюсневых, реже всего - голеностопных.  
 
Риск язвообразования и ампутации у больных с артропатией Шарко очень велик, что обусловлено сочетанием тяжелой нейропатии с выраженными деформациями стоп и отеками.     
 

Однако больной должен знать, что своевременная разгрузка пораженной конечности в сочетании с интенсивным местным лечением язвенного дефекта позволяет в большинстве случаев достичь его заживления в короткие сроки.  
 
Отметим еще одно часто встречающееся при синдроме диабетической стопы сопутствующее заболевание - онихомикоз - грибковое поражение ногтей стоп. Поскольку онохамикоз обычно сопровождается утолщением ногтевой пластины, больные испытывают затруднения с обработкой ногтей.   
 

Опасность повреждения кожи пальцев и стопы возрастает при ожирении и заболеваниях крупных суставов нижних конечностей, когда больному трудно наклоняться, чтобы обработать ногти. Ухудшение зрения вследствие диабетического поражения глаз также увеличивает риск повреждения пальцев и стопы при самостоятельной обработке пораженных онихамикозам ногтей.  
 
При нейропатической форме диабетической стопы возникшие язвы чаще всего располагаются на подошвенных или тыльных поверхностях пальцев, реже в области плюснефаланговых суставов и, еще реже, - на пятке. Иная локализация язвенных дефектов стопы может быть вызвана повреждениями от складок носков или внутренней поверхности обуви, мельчайшими травмами при ходьбе босиком, а также ожогами водой или нагревательными приборами.  
 


Нейропатические язвы имеют, как правило, круглую или овальную форму, прикрыты остатками утолщенной кожи разрушенного натоптыша, безболезненные. Появление боли указывает на вовлечение в патологический процесс костно-суставных структур. Нейропатические язвы могут месяцами существовать без проявлений инфекции. При значительной глубине язвенного дефекта и присоединении инфекции возможно развитие флегмоны (гнойного воспаления жировой клетчатки) и гнойного поражения костно-суставных структур.   
 

Сдавление артерий пальцев или стопы воспалительным отеком может привести к влажной гангрене, которая обычно сочетается с симптомами интоксикации организма (лихорадка, озноб и др.) и является реальной угрозой для сохранения конечности и жизни больного. В подобных случаях требуется хирургическое вмешательство.  
 
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы характеризуется наличием макроангиопатии нижних конечностей - поражением их артерий с ишемией (от греческого «задерживаю кровь»), т. е. нарушением кровоснабжения конечности ниже места резкого сужения (стеноза) или закупорки сосуда. Фактически эта форма диабетической стопы обусловлена атеросклерозом артерий нижних конечностей.  
 
Ишемия нижних конечностей проявляется атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки,гипоксией - недостаточным снабжением мышц кислородом, особенно при ходьбе, а при значительной ишемии - и в покое. Вследствие изменений состава крови в связи с диабетической гипергликемией и атеросклерозом увеличивается склонность к тромбозам - образованию кровяного сгустка в артерии, ведущего к затруднению или прекращению тока крови. Все эти факторы способствуют более легкому возникновению повреждений стопы, формированию зон некроза (омертвения) даже при не значительных травмах и нарушению восстановительных способностей тканей стопы.  
 

В подавляющем большинстве случаев развитие макроангиопатии при сахарном диабете происходит медленно и, следовательно, ишемия нижних конечностей нарастает постепенно, в течение многих лет. Проявления поражения стопы зависят как от характера ее травматических повреждений, так и от степени ишемии. При значительном дефиците кровоснабжения поражения возникает сухой некроз при небольшой степени ишемии язва на стопе будет влажной с обильными выделениями, как при нейропатической форме диабетической стопы. Некротические ткани служат источником питательных веществ для бактерий, что способствует развитию инфекционного процесса в зоне поражения.  
 

Следует учитывать, что у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей процесс заживления язв замедлен в связи с низким насыщением тканей кислородом. Однако основным фактором замедленного заживления язв, как, впрочем, и при нейропатической форме, является хроническая гипергликемия при недостаточно компенсированном сахарном диабете. Поэтому нормализация уровня глюкозы в крови имеет важнейшее значение мя процесса заживления при любой форме диабетического поражения нижних конечностей.  
 
Клиническая картина ишемической формы диабетической стопы характеризуется симптомами перемежающейся хромоты, то есть болями в ногах в связи с недостаточным кровоснабжением мышц, возникающем при ходьбе. Чем выше расположен стеноз артерии в ноге, тем быстрее появляются боли при ходьбе. Время, необходимое для развития болей, зависит от скорости ходьбы и характера местности, но главным фактором является степень атеросклеротического сужения (стеноза) артерий, то есть - степень ишемии.   
 

Критическая степень ишемии проявляется болями в покое, требующими приема противоболевых лекарственных  препаратов в течение 2-х недель и более, или наличием некротических изменений на стопе или пальцах ног. Если при нейропатии боли уменьшаются при физической нагрузке, то ишемические боли усиливаются при ходьбе и в покое при возвышенном положении нижних конечностей.   
 

Для  ишемической формы диабетической стопы характерно: отсутствие пульсаций артерий стоп, бледность и синюшность конечности, особенно при возвышенном положении или значительной ишемии; кожа холодная, атрофическая, сухая, трещины на боковых поверхностях стоп и пяток.   
 

Язвы носят характер неврозов, расположенных на фалангах пальцев, пяточных областях в местах в местах предшествующих трещин, повреждений от обуви, на боковых поверхностях стоп.     
 

Некрозы сухие, плотно спаяны с подлежащими тканями, грязно-коричневого цвета. При более распространенных поражениях, вовлекающих палец, формируется сухая гангрена. Все повреждения, в отличие от нейропатических, болезненны.   
 

Следует подчеркнуть, что при болевой форме диабетической нейропатии характер болей резко отличается от болей при перемежающейся хромоте. Так, при нейропатии типично усиление болей к вечеру и ночью, а главное - облегчение при ходьбе. Для ишемической стопы нехарактерны деформации, гиперкератозы и натоптыши, типичные для нейропатической стопы.  
 
Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы развивается при сочетании нейропатии и макроангиопатии нижних конечностей.  
 
На фоне диабетической нейропатии болевые проявления перемежающейся хромоты могут долгое время не возникать - вплоть до поздних стадий ишемии нижних конечностей, т. е. до ее критической стадии. Это обусловлено характерным для нейропатии ослаблением болевых ощущений и уменьшением мышечной массы нижних конечностей. Кроме того, пожилые люди, страдающие сахарным диабетом, часто сокращают свою двигательную активность. В результате перемежающаяся хромота не выявляется до тех пор, пока при осмотре таких больных не будет Обнаружено отсутствие пульса на артериях стопы.  
 

При ранних стадиях ишемии нижних конечностей (т. е. при незначительной закупорке артерий) на стопах на первый план выступают признаки нейропатии: гиперкератозы натоптыши, деформация стоп. Расположение и характер язвенных дефектов также напоминают таковые при нейропатической стопе. Однако по мере прогрессирования закупорки (стеноза) артерий нижних конечностей начинают преобладать симптомы ишемической стопы, характер которых изложен выше.  
 


Классификация нейроишемической формы синдрома диабетической стопы по тяжести и глубине поражения стоп – далее в таблице ниже.  
 


Классификация тяжести поражения стоп при сахарном диабете  
 

 

Степень поражения

 

Характеристика

 

0 степень (предъязва) *

 

I степень

II степень

 

III степень

 

IV степень

 

V степень

 

 

Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, натоптыши, деформации пальцев, костные и суставные изменения (выступание плюсневых головок и др.), проявления ишемии и нейропатии

Поверхностная язва без признаков инфицирования

Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс сустава или костной ткани

Глубокая язва с образованием абсцесса (гнойника, нарыва, ограниченного скопления гноя в тканях или органе), вовлечением в процесс костной ткани и/или сустава

Ограниченная гангрена (омертвление ткани) пальца или переднего отдела стопы

Гангрена всей стопы, требующая ампутации на более высоком уровне ноги

  Примечание.  * «0 степень» фактически обозначает группу риска по язвообразованию; больные с подобными поражениями стопы нуждаются в соответствующих профилактических мероприятиях и более частых осмотрах врачей.   
 

Обобщенные отличительные особенности трех форм синдрома диабетической стопы представлены в таблице ниже  
 
Диагностические критерии разных форм синдрома
диабетической стопы (по В.Б. Береговскому, 2004)   
 

 

Критерии

 

Нейропатическая форма

 

Ишемическая форма

 

Нейроишемическая форма

 

Жалобы

 

 

Анамнез

 

 

Состояние кожи

 

 

Деформация стоп и пальцев

Натоптыши

Пульс на артерии стопы

Отек

 

Чувствительность

 

Расположение язв

 

 

Характер язв

 

 

 

Ощущения онемения, покалывания, снижение чувствительности, зябкость стоп

Большая продолжитель-ность сахарного диабета, другие поздние его осложнения, злоупотре-бление алкоголем

Обычного цвета и темпе-ратуры

 

Почти всегда

 

Почти всегда

Сохранен

 

Выраженная склонность к отеку

Снижена или отсутствует

 

В местах высокого давления (под натопты-шами) или травмы (потертость, поврежде-ния при обработке и др.)

Безболезненны, обильное отделяемое из язвы; боль – признак очень глубо-кого поражения (сустава, кости)

 

Перемежающаяся хромота

 

Пожилой возраст, курение, артериаль-ная гипертензия, нарушение липидного обмена

Атрофичная, холод-ная, бледная, потеря волос

 

Не характерны

 

Не характерны

Отсутствует

 

Редко

 

Как правило, сохра-нена

Некрозы на пятке, кончиках пальцев или язвы в местах травм, трещин кожи

 

Болезненные, сухие

 

 

Перемежающаяся хромота, нейропатические жалобы

 

Сочетание данных,  харак-терных для двух вариан-тов, но курение не характерно

 

Как при нейропатическом варианте; при значитель-ной ишемии – как при ишемическом варианте

Часто

 

Часто

Отсутствует или ослаблен

 

Часто

 

Снижена или сохранена

 

Как при нейропатическом варианте; при значитель-ной ишемии – как при ишемическом варианте

 

Малоболезненные

     

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий