Мы в социальных сетях

В настоящее время более 10 миллионов человек в России и 246 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, к 2025 году ожидается, что эти цифры увеличатся до 380 миллионов*









В современной диабетологии общепризнанным методом лечения больных сахарным диабетом 1-го типа является интенсивная инсулинотерапия, под которой подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующих физиологическую (нормальную) его секрецию поджелудочной железой. Принцип интенсивной инсулинотерапии формулируется следующим образом:  


*  потребность в инсулине, соответствующая базальной (фоновой) его секреции, обеспечивается инъекциями инсулина средней продолжительности действия;  


*  пищевая (так называемая «болюсная») потребность в инсулине, обеспечивающая усвоение углеводов пищи, замещается инъекциями инсулина короткого действия, который вводится перед каждым приемом пищи с учетом содержания в ней усвояемых углеводов, а также с учетом уровня гликемии.  



По названию двух основных составляющих интенсивной инсулинотерапии она получила название базис-болюсной. 

Существуют разные варианты интенсивной инсулинотерапии,  но наиболее распространены два из них: 


1) инсулины короткого действия вводят перед основными приемами пищи (завтрак, обед и ужин), а инсулины средней длительности действия – перед завтраком и перед сном;  


2) инсулины короткого действия вводят перед основными приемами пищи, а инсулины средней длительности действия только перед сном. 
Соотношение инсулина короткого и средней длительности действия приблизительно составляет 65 - 70 и 30 - 35% соответственно. При двукратных инъекциях инсулина средней длительности действия 2/3 его суточной дозы вводится утром, 1/3 -. вечером. Дозы инсулина короткого действия зависят от количества потребляемых во время еды усвояемых углеводов. Поэтому существующие в литературе рекомендации по распределению этого инсулина по приемам пищи не только ориентировочны, но и противоречивы. Так, российские диабетологи предлагают следующее распределение инсулина короткого действия: около 25% дозы отводится на ужин, а оставшаяся доза примерно поровну (т. е. по 35-38%) распределяется на завтрак и обед. Зарубежные диабетологи рекомендуют такое приблизительное распределение суточной дозы «короткого» инсулина по приемам пищи: 40% - перед завтраком, по 30% - перед обедом и ужином. При выявлении сахарного диабета 1-го типа больным назначают инсулин в дозе 0,5 Ед на 1 кг массы тела в сутки; 


При неудовлетворительной компенсации диабета - до 0,7-0,8 Ед/кг, но при необходимости дозу можно увеличить до 1 Ед и более на 1 кг массы тела. Однако дозы более 1 Ед/кг могут привести к передозировке инсулина и, Как Правило, это видно по возникшим симптомам гипогликемии.  


** Пример peкомендуемого  российскими диабетологами распределения доз инсулинов в течение дня для больного, потребность которого в инсулине составляет 35 Eg в сутки: 

- утром перед завтраком 9 Ед «короткого» инсулина и 8 Ед инсулина средней продолжительности действия;
- перед обедом 9 Ед «короткого» инсулина;
- перед ужином 5 Ед «короткого» инсулина;
- на ночь 4 Ед инсулина средней продолжительности действия. 

Под контролем гликемии натощак следует уточнять дозу инсулина средней длительности действия, вводимого перед сном, а по уровню гликемии перед обедом уточняют дозу этого инсулина, введенного перед завтраком. Доза инсулина короткого действия уточняется по данным контроля уровня глюкозы в крови после приема пищи. 


При интенсивной (базис-болюсной) инсулинотерапии больной должен несколько раз в день (не менее 4-5 раз) определять уровень гликемии и знать, сколько усвояемых углеводов содержит пища, которую он предполагает съесть. Это условие, вначале несколько усложняющее жизнь больного и требующее его обучения, компенсируется тем, что в дальнейшем он сможет свободно изменять как состав пищи, так и время ее приема, переходить на так называемую «либерализованную» (свободную, без особых ограничений) диету, гибко планировать по своему усмотрению занятия спортом и весь режим дня.
Надо обратить внимание и на то, что одна только интенсивная инсулинотерапия не снижает все проблемы, стоящие перед больным сахарным диабетом. Необходим параллельный прием лекарств и другие лечебные мероприятия, нормализующие артериальное' давление, липидный обмен и другие факторы, способствующие развитию хронических осложнений сахарного диабета. 

Традиционная инсулинотерапия. До 90-х годов ХХ века большое значение придавалось препаратам инсулина продленного (пролонгированного) действия в целях уменьшения числа инъекций вплоть до однократного утреннего введения препарата сверх длительного действия. 

Однако было установлено, что такая инсулинотерапия не обеспечивает компенсации сахарного диабета 1-го типа. За  этим вариантом инсулинотерапии закрепилось название «традиционная», которая имеет свои достоинства и недостатки, рассмотрены ниже.  


Главной особенностью традиционной инсулинотерапии является отсутствие приспособления дозы инсулина к уровню гликемии, который меняется на протяжении дня в зависимости от приема пищи и физических нагрузок. По сравнению с интенсивной инсулинотерапией, при традиционной - распорядок дня, диета и физические нагрузки больного приспосабливаются под заранее назначенную схему введения инсулина и приобретают обязательный характер. 


При традиционной инсулинотерапии удобно использовать стандартные смеси инсулина короткого действия и НПХ-инсулина средней продолжительности действия, т. е. смешанные (комбинированные) инсулины. Примером является следующая схема: если суточная потребность в инсулине для больного составляет 35 Ед, то 2/3 этой дозы (24 Ед) используется утром перед завтраком, а 1/3 (11 Ед) вечером перед ужином в виде стандартной смеси с соотношением инсулина короткого и средней продолжительности действия, соответственно, 30 и 70%, т. е. смешанный инсулин 30/70: Отметим, что смешанные инсулины могут иметь иные пропорции, а сами смеси больной может приготовить для инъекции сам по изложенной выше методике. Кроме того, часто бывает лучше делать не одну вечернюю инъекцию стандартной или самостоятельно приготовленной смесью, а вводить инсулин короткого действия перед ужином, а инсулин средней длительности действия на ночь.  


При традиционной инсулинотерапии за счет двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, обеспечивающих 70% общей дозы инсулина, поддерживается постоянный достаточно высокий уровень содержания инсулина в крови. Но этот уровень не приспособлен к приемам пищи. Поэтому во избежание гипогликемии необходимы частые приемы пищи: 3 основных и 2-3 промежуточных. Следовательно, больной «привязан» к режиму питания, поскольку если он не поест, разовьется гипогликемия. 

При интенсивной инсулинотерапии ситуация иная. Больной может пропускать или переносить приемы пищи. При этом он просто не сделает инъекции инсулина быстрого или короткого действия, а небольшая утренняя доза инсулина средней продолжительности действия, которая обеспечивает базальную (фоновую) секрецию инсулина, к гипогликемии не приведет. 


Только сам больной может окончательно решить, какой метод инсулинотерапии - интенсивный или традиционный - ему выбрать. В какой-то мере помочь в выборе могут обобщенные данные о преимуществах и недостатках этих методов введения инсулина. 

Преимущества интенсивной инсулинотерапии: 


*  наиболее эффективная нормализация уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови; 


* наиболее значительное (на 55-75%) предупреждение хронических (поздних) осложнений сахарного диабета и замедление темпа прогрессирования уже возникших осложнений; 


*  время и состав принимаемой пищи, физическая активность, и весь распорядок дня изменяются по усмотрению больного, что улучшает качество жизни. 


Недостатки интенсивной инсулинотерапии: 


* необходимость постоянного и частого (до 5 - 6 раз В день) самоконтроля уровня гликемии, что требует обучения и дополнительных затрат; 


* нередкое увеличение частоты легких гипогликемических реакций, обусловленных недостаточным контролем уровня гликемии. 

Преимущества традиционной инсулинотерапии: 


* относительная простота проведения, обычно легко понятная для больного и его родственников; 


* объем навыков, которыми должен обладать больной, значительно меньший, чем при интенсивной инсулинотерапии;  


* нет необходимости в частом, по несколько раз в сутки, контроле уровня глюкозы в крови. 

Недостатки традиционной инсу линотерапии: 


* плохая компенсация сахарного диабета в связи с крайней сложностью помержания гликемии в пределах физиологических колебаний; 


* значительно меньшая возможность предупреждения развития и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета; 


* почти постоянное повышение содержания инсулина в крови часто приводит к гипогликемии, особенно ночной, способствует увеличению массы тела, является фактором риска развития атеросклероза и артериальной гипертензии; 


* жесткий распорядок дня с частыми (5-6 раз в день) обязательными приемами пищи для предупреждения гипогликемических состояний, строгая «привязка» диеты к дозе и времени введения инсулина, ограничение возможности занятий спортом. 

Американский эндокринолог Д. Скайлер подчеркивает безусловную пользу интенсивной инсулинотерапии при лечении диабета 1-го типа, но при соблюдении больным следующих правил. 

1. Необходимо наметить желаемые уровни гликемии натощак и после еды и стараться их поддерживать. Эти уровни намечают строго индивидуально. для больных, которые хорошо распознают приближение гипогликемии и у которых она быстро проходит самостоятельно или после приема глюкозы, можно наметить уровень гликемии натощак, близкий к уровню у здоровых людей. Намечаемые уровни гликемии натощак должны быть выше у больных, которые не чувствуют приближение гипогликемии или она требует введения глюкагона. 

2. Для приближения к физиологическим колебаниям уровня гликемии надо подобрать следующие схемы инсулинотерапии: 

* перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия, а для создания базального уровня гормона вводят инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки (перед сном) либо 2 раза в сутки перед завтраком и перед сном; 


* перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого кого действия; для создания базального уровня гормона вводят инсулин длительного действия 1 или 2 раза в сутки. 

3. Необходимо поддерживать равновесие между дозами инсулина, питанием и физической активностью. Больные или их близкие должны уметь пользоваться данными о содержании углеводов в разных пищевых продуктах, их энергетической ценности и взаимозаменяемости, Целесообразно разработать совместно с врачом примерный индивидуальный план питания. Следует учитывать влияние физических нагрузок на потребность в инсулине и углеводах. 

4. Надо уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови: 


* ежедневно по 4 - 5 раз в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном), больной должен определять концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца с помощью тест-полосок или глюкометра;
* один раз в 1 - 2 недели, а также всякий раз, когда изменяется доза инсулина, вводимая перед сном, уровень гликемии надо определять между 2 и 4 часами ночи. С такой же частотой определяют уровень гликемии после еды;  


* результаты всех измерений, все дозы инсулина и собственные ощущения (например, признаки гипогликемии)  надо записывать в дневник.  


5. Надо знать, как самостоятельно изменять схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы в крови и образа жизни. Коррекция схемы инсулинотерапии включает изменение доз инсулина, соотношения препаратов разной длительности действия. 

Основания для изменений инсулинотерапии и пищевого рациона: 

* повышение или снижение суточного уровня глюкозы в крови: соответственно можно увеличить или уменьшить общую суточную дозу инсулина; 


* предстоящий дополнительный прием пищи, например, если больной идет в гости; 


* предстоящая физическая нагрузка (см. главу 21); 


* дальняя поездка (см. главу 21); , · сопутствующие заболевания; сильные переживания. 


Российские эндокринологи академик И. И. Дедов и В. В. Фадеев считают, что при сахарном диабете 1-го типа интенсивная инсулинотерапия в принципе показана всегда. Если женщина, больная диабетом 1-го типа, до беременности применяла традиционную инсулинотерапию, то в период беременности она должна перейти на интенсивную инсулинотерапию. По мнению указанных эндокринологов, традиционное введение инсулина при диабете 1-го типа показано только тогда, когда интенсивная инсулинотерапия уже нецелесообразна или невозможна, например, при психических заболеваниях в преклонном возрасте, а также больным, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе. 


Выделим вопрос об использовании новых инсулинов быстрого и сверхкороткого действия (лизпро или аспарт) При интенсивной инсулинотерапии. 


Наиболее правильным считается контроль уровня гликемии перед едой в целях приспособления дозы этих инсулинов как к уровню глюкозы в крови, так и к содержанию углеводов в предполагаемой пище. 

 

Обратите внимание!

Пример. Перед обедом уровень гликемии составил 9,4 ммоль/л.  Обычная доза указанных инсулинов 6 Ед для пищи, содержащей 60 г усвояемых углеводов (из расчета 1 Ед на каждые 10 г углеводов). При уровне глюкозы выше 6,7 ммоль/л больной нуждается в дополнительных  1-2 Ед лизпро или аспарт на каждые 2,8 ммоль/л. Следовательно, перед обедом надо ввести 8 Ед «быстрого» инсулина: 6 Ед на усвояемые углеводы плюс 2 Ед На избыток глюкозы в крови перед обедом. Если больной хочет съесть дополнительную пищу, содержащую 10 г углеводов, надо добавить еще 1 Ед. В этом случае надо вводить 9 Ед «быстрого» инсулина. Таким образом, больной должен хорошо знать взаимосвязь между подсчетом усвояемых углеводов в J пище и потребности в инсулине.


Отметим, что в начале применения «быстрых» инсулинов рекомендуемая. их доза перед едой должна быть меньшей - 1 Ед на каждые 15-20 г усвояемых углеводов. ЭТCI доза увеличивается через каждые 3 дня или пока больной не поймет - как уровень его гликемии отвечает на определенную дозу инсулина и как эта доза обеспечивает количество потребляемых углеводов. Все это требует самоконтроля уровня глюкозы в крови перед приемом пищи и после него. Следует учитывать также, что если «быстрые» инсулины вводятся больному сахарным диабетом 2-го типа, то их начальная доза сразу же может составлять 1 Ед на 1 0- 12 г углеводов в связи с характерной для этого типа диабета сниженной чувствительностью к инсулину.      

 

Яндекс.Метрика Разработано в Бюро интернет-технологий